FREE TO TOTAL PSA RATIO IN THE DIAGNOSIS OF PROSTATE CANCER
NELSON RODRIGUES NETTO JR, JEAN ADONIS IKONOMIDIS, PEDRO LUIZ CORTADO, MAURÍCIO RODRIGUES NETTO, CÉSAR NARDY ZILLO
Beneficência Portuguesa Hospital, São Paulo, SP, Brazil
ABSTRACT
Purpose:
To assess the variation on the diagnostic rate of prostate cancer, using
two different cut-off levels of the free to total PSA ratio; 15 and 20%.
Material and Methods: Between January 1997
and March 1999, the records of 131 patients with histological diagnosis
of prostate cancer were reviewed. A total of 75 men, mean age of 63 years,
with PSA levels between 4 and 10 ng/ml and normal digital rectal examination
were included in this study. The data of these patients were analyzed
in two different perspectives (situations) according to the free to total
PSA ratio cut-off. In situation A, the free to total PSA ratio was 20%,
and in situation B was 15%. The patients were then divided into 3 groups
for each situation. For situation A: group 1, the ratio was less than
10%; group 2, the ratio was between 11 and 20% and in group 3 the ratio
was greater than 20%. For situation B: group 1, the ratio was less than
10%; group 2 ratio between 11 and 15% and group 3 ratio greater than 15%.
Results: A total of 50.67% of the patients
presented a free to total PSA ratio lesser than 10%; 38.66% between 11
and 20% and 10.67% greater than 20% in situation A. In situation B a total
of 50.67% had a PSA ratio lesser than 10%, 17.33% presented a ratio between
11 and 15% and 32% had a PSA ratio greater than 15% (p < 0.01).
Conclusion: There was a statistical difference
in the detection of prostate cancer using the cut-off of 20% of free to
total PSA ratio. The use of a cut-off of 15% of free to total PSA ratio
can underscores the incidence of prostate cancer in patients with total
PSA level between 4-10 ng/ml.
Keywords:
prostate, prostate cancer, diagnosis, PSA, free to total PSA ratio
Braz J Urol, 26: 171-175, 2000
INTRODUÇÃO
A
partir de 1987, a determinação sérica do antígeno
específico prostático (PSA) vem sendo largamente utilizada
no diagnóstico precoce do câncer da próstata (CAP).
Entretanto, o PSA não pode ser considerado como um bom marcador
tumoral, pelo fato de ser tecido específico e não tumor
específico. Outro fator, é a relativa perda de especificidade,
quando os níveis séricos estão entre 4 e 10 ng/ml
a chamada “zona cinzenta”, onde há prevalência
de 25% de câncer da próstata (1). A maioria dos tumores prostáticos,
órgãos confinados, apresenta níveis de PSA menor
que 10 ng/ml, enquanto que mais da metade dos tumores avançados
têm PSA maior que 10 ng/ml (2). As biópsias da próstata
vêm sendo indicadas, portanto, para a detecção do
câncer da próstata em estádios potencialmente curáveis,
em casos cujos níveis de PSA são cada vez menores, o que
leva a uma quantidade numerosa de biópsias desnecessárias
(3).
Tendo em vista essas limitações,
diversos conceitos foram idealizados para incrementar a especificidade
do PSA, sem perder sua sensibilidade, incluindo a velocidade, a densidade
e a correlação entre os níveis do PSA e a idade do
paciente. Recentemente, quando os valores do PSA se encontram entre 4
e 10 ng/ml, o uso da referência idade específica para o PSA
total além do toque, contribuiu para aumentar significativamente
a especificidade do PSA, diminuindo em até 30% o número
de biópsias desnecessárias (4). E quando se utilizou a relação
livre/total do PSA obteve-se uma diminuição de 35% da quantidade
de biópsias, embora houvesse uma perda de 11% dos casos (5). Surgiu
a questão, qual seria o nível de corte da relação
PSA livre/total para se indicar a biopsia da próstata. Alguns autores
preconizam 25%, enquanto outros utilizam 15, 18 e 20% (6). Um aspecto
muito importante é que os níveis de corte variam de acordo
com o método de dosagem do PSA (6-8). A maioria dos métodos
utilizados pelos laboratórios no Estado de São Paulo considera
normal o PSA total até 4 ng/ml e 20%, o nível de corte da
relação livre/total.
Neste estudo, o objetivo é comparar
2 níveis de corte da relação percentual do PSA livre/total
em pacientes com diagnóstico prévio de câncer da próstata.
MATERIAL E MÉTODOS
Retrospectivamente,
entre janeiro de 1997 e março de 1999 foram revisados os prontuários
de 131 pacientes com o diagnóstico anatomopatológico de
câncer da próstata. Os casos selecionados para o estudo incluíram
75 pacientes que apresentavam câncer da próstata (pT1c),
ou seja, toque retal normal e PSA total (PSAT) entre 4 e 10 ng/ml. Todos
apresentavam PSA livre (PSAL) e a relação PSAL/PSAT. As
idades dos pacientes variaram entre 50 e 75 anos, mediana 63 anos. Dentre
eles, 47 foram submetidos à prostatectomia radical, 20 pacientes
à radioterapia externa conformal e 8 foram tratados com bloqueio
androgênico completo.
A dosagem do PSA foi realizada pelo método
Enzyme Immuno AssayÒ do Laboratório Abbott. Após
a coleta do sangue, o plasma era mantido à temperatura de 20C a
80C, e processado dentro de 24 horas. O mesmo plasma sangüíneo
era utilizado na determinação do PSAT e PSAL.
Os resultados das dosagens foram estudadas
em duas situações, de acordo com o nível de corte
da relação livre-total do PSA. Na situação
A, o nível de corte era de 20%; e na situação B,
de 15%. Em cada uma das situações, os resultados foram divididos
em 3 grupos. Grupo 1, quando a relação era menor ou igual
a 10%; grupo 2, entre 11 e 20% e grupo 3, maior que 20%. Na situação
B: grupo 1, relação menor ou igual a 10%; grupo 2, entre
11 e 15% e grupo 3, maior que 15%. Os valores obtidos nas duas situações
foram comparados, utilizando-se o teste do X2 com 2 graus de liberdade,
considerando-se significantes os valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Os
mesmos 75 pacientes com toque retal normal e PSA entre 4 e 10 ng/ml foram
analisados nas situações A e B.
Na situação A (nível
de corte de 20%) - grupo 1 (relação menor ou igual a 10%)
era representado por 38 pacientes (50,67%), o grupo 2 (relação
entre 11 e 20%), 29 pacientes (38,66%), e o grupo 3 (relação
maior que 20%), 8 pacientes (10,67%) (Tabela-1).
Situação B (nível de
corte 15%) - grupo 1 (relação menor ou igual a 10%), os
mesmos 38 pacientes (50,67%), grupo 2 (relação entre 11
e 15%), 13 pacientes (17,33%) e grupo 3 (relação maior que
15%), 24 pacientes (32%) (Tabela-2).
A aplicação do teste do X2
mostrou diferença significante entre as duas situações
(p < 0,01), ou seja, os pacientes com câncer da próstata,
em sua maioria (89,3%), apresentam relação do PSA menor
que 20%.
DISCUSSÃO
O
uso rotineiro do PSA sérico, sem dúvida, incrementou a detecção
precoce do câncer da próstata. Entretanto, apesar da alta
sensibilidade, a especificidade é relativamente baixa. A biopsia
da próstata é recomendada para pacientes que apresentam
a próstata alterada ao toque retal ou valores anormais do PSA,
acima de 4 ng/ml, quer associada quer isoladamente (15% dos casos). Aqueles
que têm toque normal e PSA entre 4 e 10 ng/ml, representam a área
cinzenta do diagnóstico. A elevação do PSA total
(PSAT) indica maior risco (25% comparado a 4% do risco na população
com PSAT abaixo de 4 ng/ml), mas, neste caso, 75% das biópsias
são negativas, portanto desnecessárias.
O PSA existe sob várias formas no
plasma sangüíneo; a maior fração está
acoplada a inibidores de proteases, porém uma não está
ligada a essas proteínas, o PSA livre. Embora atualmente não
haja explicação, o PSA livre (PSAL) encontra-se reduzido
nos pacientes com câncer da próstata, ao contrário
do verificado nos portadores de hiperplasia benigna, que apresentam taxas
mais elevadas. Diversos investigadores tentaram utilizar essas diferentes
proporções para melhorar a especificidade do PSA nos pacientes
com câncer.
Um estudo realizado em 7 centros de referência
americanos, envolvendo 773 pacientes, utilizou 2 níveis de corte,
22 e 25%. Dos 379 pacientes com câncer, 10 e 5%, respectivamente,
ficaram acima dos níveis de corte, aumentando a especificidade
do PSA para até 95% (1). Na Finlândia, outra série,
envolvendo 333 pacientes, comparou a relação percentual
do PSA em pacientes com hiperplasia benigna e câncer da próstata.
Dentre os portadores de câncer, 10% apresentavam relação
maior que 20%, enquanto 46% tinham relação menor que 10%.
Quando o nível de corte foi 15%, observou-se que 23% dos casos
de câncer ficaram acima desse limite, o que diminuiu a especificidade
do PSA para 90%. Da mesma forma, outros estudos demonstraram resultados
semelhantes com a aplicação da relação livre-total
do PSA (9).
O presente estudo demonstrou que, em nossos
pacientes, em 50,67% das vezes, a relação do PSA esteve
abaixo de 10%. Quando aplicado o nível de corte de 20%, observou-se
que apenas 10% dos pacientes com câncer situavam-se acima desse
nível, ao passo que, utilizando-se o nível de corte de 15%,
mais de um terço dos pacientes apresentavam valor superior. Portanto
ao se diminuir o nível de corte da relação livre/total
do PSA para se indicar biopsia, deixaria de ser diagnosticado um contingente
importante de casos com câncer.
CONCLUSÃO
Os resultados encontrados vêm ao encontro dos dados da literatura, podendo-se concluir que a relação percentual do PSA, com utilização do nível de corte de 20%, pode-se diagnosticar mais 21,33% de casos de câncer, portanto de grande valia para o diagnóstico.
REFERÊNCIAS
- Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, Brawer MK, Flanigan RC, Patel A, Richie JP, de Kernion JB, Walsh PC, Scardino PT, Lange PH, Subon EN, Parson RE, Gasior GH, Loveland KG, Sowthwick PC. Use of the percentage of free PSA to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease. JAMA, 279: 19, 1542-1547, 1998.
- Panneck J, Rittenhouse HG, Chan DW, Epstein JI, Walsh PC and Partin AW. The use of percent free PSA for staging of men with clinically localized prostate câncer. J Urol, 159: 1238-1242, 1998.
- Keetch DW, Catalona WJ, Smith DS. Serial prostatic biopsies in men with elelvated serum PSA values. J Urol 151: 1571-1574, 1994.
- Bangma CH, Rietbergen JBW, Schroeder FH. The free to total PSA ratio improves the specificity of PSA in screening for prostate cancer in general population. J Urol 157: 2191-2196, 1997.
- Bangma CH, Kranse R, Blijenberg BG and Schröder FH. The value of screening tests in the detection of prostate cancer. Part 1. Results of a retrospective evaluation of 1726 men. Urology, 46: 773-778, 1995.
- Chan DW, Sokoll LJ, Jones KA. Clinical evaluation of two free PSA assays in combination with different total PSA assays. J Urol 157: 112, 1997.
- Fortunato A, Dorizzi RM, Marchi G, Davini A, Cocco C. Fpsa/tPSA ratios obtained using nine commercial assays. Clin Chem 42: 268, 1996.
- Jung K, Stephan C, Lein M. Analytical performance and clinical validity of two free PSA assays compared. Clin Chem 42: 1026-1033, 1996.
- Recker F, Kwiatkwiski MK, Piironen T. Free to total PSA ratio improves the specificity for detecting prostate cancer in patients with prostatism and intermediate PSA levels. Br J Urol 81: 532-538, 1998.
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Received: January 10, 2000
Accepted after revisions: March 29, 2000
COMENTÁRIO EDITORIAL
O
autor apresenta um levantamento retrospectivo da relação
livre/total do PSA em 75 pacientes do nosso meio, com diagnóstico
prévio de câncer de próstata. Reproduz os resultados
observados na literatura sobre a importância da relação,
quando o PSA total se encontra entre 4 e 10 ng/ml. Apresenta de modo elegante
as diferenças observadas na freqüência dos casos de
câncer, quando utiliza nível de corte de 10, 15 e 20% na
relação, os quais foram respectivamente 50, 68 e 90%.
Seria muito interessante conhecer o total
de indivíduos submetidos à biópsia. Assim poderíamos
saber, embora válido apenas para a presente amostra, quais as diferentes
taxas de detecção, especificidade e falsos negativos, observadas
com as diferentes relações do PSA.
Homero
Oliveira de Arruda
Disciplina de Urologia, UNIFESP
COMENTÁRIO EDITORIAL
O
presente estudo confirma que na população brasileira, impar
pela sua miscigenação, a utilização da relação
do PSA livre/total (L/T) pode ser importante para a indicação
da biópsia prostática no paciente com PSA entre 4-10 ng/ml,
evitando sua realização em pacientes com relação
> 20%, nos quais o diagnóstico de HPB é maior de 75%.
Tanto nos EUA, Europa, como no nosso país,
cada vez mais se realiza o diagnóstico do câncer de próstata
no estádio clínico T1c, ou seja ao redor de 108 células.
Infelizmente apesar do diagnóstico ser considerado precoce não
o é, pois um nódulo prostático com 1g ou 109 células
já é palpável ao toque retal, e o paciente não
sobrevive a 1 Kg de câncer ou seja 1012 células. Nos países
do primeiro mundo se observa uma migração do diagnóstico
do câncer de próstata (CaP) para o estádio clínico
T1c, chegando a índices de 50% (SEER-ACS, 1998).
A relação PSAL/T foi melhor
do que o PSA da zona transicional, a densidade do PSA, a velocidade do
PSA e o PSA total para o diagnóstico do CaP em pacientes com PSA
entre 2,5 e 4 ng/ml (1).
A probabilidade de CaP quando a relação
PSAL/T estiver entre >15-20% é de 34% em média, e de
71%, quando a relação for menor que 9% (2).
Outra importante contribuição
que vem sendo fornecida pela relação PSAL/T é que
alguns autores relataram que os pacientes com relação >15%
tem 70% de prognóstico favorável quando avaliado o anatomopatológico
após a prostatectomia radical, enquanto que aqueles com relação
<15% tem apenas 35% de prognóstico favorável (p<0,001)
(3).
Referências
- Djavan B, Remzi M, Seitz C, Marberger M, Zlotta A, Hammerer P: Serum-PSA, F/T PSA, PSAD, PSA-TZ and PSA velocity: Early detection of prostate cancer in men with serum PSA level of 2.5 to 4.0 ng/ml. J Urol, 161: Abst. 355, 1999.
- Chan DW, Sokoll LJ, Partin AW, Wong PY, Sasse E, Montie J, Wojno K, Crawford D, Moul JW, Lynch J, Marley G, Woolf P, Wright Jr G, Vessela R: The use of % free PSA (% f PSA) to predict prostate cancer probabilities: An eleven center prospective study using an automated immunoassay in a population with non-suspicius DRE. J Urol, 161: Abst., 353, 1999.
- Southwick PC, Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, Brawer MK, Flanigan RC, Patel A, Richie JP, Walsh PC, Scardino PT, Lange PH, Gasior GH, Parson RE, Loveland KG: Prediction of post-radical prostatectomy pathological outcome for stage T1c prostate cancer with percent free specific antigen: A prospective multicenter clinical trial. J Urol, 162: 1346-1351, 1999.
Francisco
Paulo da Fonseca
Serviço de Urologia
Hospital do Câncer, São Paulo
RESUMO
RELAÇÃO PSA LIVRE/TOTAL NO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DA PRÓSTATA
Objetivo:
Verificar a variação na taxa de diagnóstico de câncer
da próstata, em 2 níveis de corte, 15 e 20%, na relação
livre/total do PSA.
Material e Métodos: no período
de janeiro de 1997 a março de 1999 foram estudados os protocolos
de 131 pacientes com diagnóstico anatomopatológico de câncer
da próstata. Destes, foram incluídos no estudo 75 pacientes
com PSA entre 4 e 10 ng/ml, toque retal normal e média de idade
de 63 anos.
De acordo com o nível de corte da
relação livre/total do PSA foram estabelecidas duas situações
distintas A e B, com 3 grupos cada. Na situação A, cujo
nível de corte era 20%, o grupo 1 apresentava relação
menor ou igual a 10%; o grupo 2, entre 11 e 20% e o grupo 3, relação
maior que 20%. Na situação B o nível de corte era
15%, e o grupo 1 apresentava relação menor ou igual a 10%;
o grupo 2, entre 11 e 15% e o grupo 3, maior que 15%. Os dados foram tratados
estatisticamente pelo teste do X2 com 2 graus de liberdade e considerados
significantes os valores de p < 0,05.
Resultado: Na situação A,
50,67% dos pacientes apresentavam relação menor ou igual
a 10%, 38,66% apresentava relação entre 11 e 20% e em 10,67%
a relação era maior que 20%. Na situação B,
50,67% apresentavam relação menor ou igual a 10%, 17,33%
entre 11 e 15% e em 32% a relação era maior que 15% (p <
0,01).
Conclusão: A relação
livre-total do PSA, com nível de corte de 20%, é de grande
valia para a detecção do câncer da próstata.
Unitermos:
relação livre-total do PSA, câncer da próstata
Braz J Urol, 26: 171-175, 2000
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Correspondence address:
Jean Adonis Ikonomidis
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São Paulo, SP, 04520-012