EVALUATION OF THE TOLERABILITY DEGREE TO THE URODYNAMIC STUDY IN ITS VARIOUS PHASES
ALBERTO AMBROGINI, ADRIANO A. CALADO, DAVI V.S. ABE, MÁRCIO E.A. MÜLLER, RUBENS C. MARTUCCI, MIGUEL ZERATI FILHO
Institute of Urology and Nephrology, São José do Rio Preto, SP, Brazil
ABSTRACT
Objective:
The urodynamic study is important for evaluation of patients with voiding
dysfunction. However, it is a long and invasive exam, divided into several
steps, which contains a certain degree of aggressiveness. We aim to assess
the tolerability degree to the urodynamic study in its various phases.
Material
and Methods: A hundred and twenty-eight patients who consecutively underwent
urodynamic study from June 2000 to January 20001 were, prospectively,
assessed by the same team. The analysis was carried out through a questionnaire,
aiming the characterization of the studied group, as well as the classification
of the tolerability degree: a)- no discomfort, b)- mild, c)- moderate,
and d)- severe discomfort to the different steps of the exam (exposition,
filling cystometry, voiding cystometry, and Valsalva leak point pressure).
The statistical
analysis was performed through a simple and multivariate analysis tests,
Pearson qui-square, MacNemar test and test with reliability intervals
for unique proportion, as indicated.
Results:
The mean age of the patients was 49.4 years old (3 to 80 years) and women
represented 72.65% of the cases. Only 11.8% known about the urodynamic
study or had been submitted to it previously; 6.25% would not undergo
the exam again; 3.2% feel that the exam is worse than their problem; and
32.8% informed that had been previously instructed by their doctors. Only
19.4% of the women would rather be examined by a female doctor. Mild discomfort
was the more prevalent classification for all the phases of the urodynamic
study (p < 0.05). Sex-related tolerance occurred for the phase of filling
cystometry and for the lithotomy position, with males presenting less
tolerance than females (p < 0.05 through ANADEP).
Conclusions:
The urodynamic study is generally well tolerated. Tolerability might be
enhanced through a better previous orientation.
Key words:
urodynamics; flowmetry; voiding dysfunction; morbidity; tolerability
Braz J Urol, 27: 549-553, 2001
INTRODUÇÃO
O
exame urodinâmico ocupa lugar de destaque entre os métodos
diagnósticos solicitados e realizados pelo urologista, tanto pela
qualidade de informações obtidas como pelo número
crescente de exames realizados. O estudo urodinâmico está
indicado nos pacientes que apresentam incontinência urinária,
obstrução infravesical e disfunção vesical
de origem neurogênica primária ou adquirida, sendo utilizado
como exame diagnóstico e de seguimento (1). Contudo, é um
exame invasivo, não isento de complicações, de longa
duração e dividido em diversas etapas, cada qual com seu
grau de exposição física e de desgaste emocional
ao paciente (1). Poucos trabalhos na literatura mundial têm enfatizado
o grau de tolerabilidade deste exame e quando o fazem, não levam
em consideração as fases que o compõem.
O objetivo deste trabalho é analisar
o grau de tolerabilidade ao exame urodinâmico nas suas diversas
fases, bem como avaliar o seu impacto nos diferentes subgrupos dos pacientes
estudados.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram
avaliados, de maneira prospectiva, 128 pacientes que foram submetidos
consecutivamente ao exame urodinâmico no período de 26/06/00
a 26/01/01 por uma mesma equipe. A análise foi feita utilizando-se
questionários preenchidos pelos próprios pacientes logo
após o término do exame.
O questionário, composto por perguntas
diretas (sim/não), incluiu: nome, idade, origem do encaminhamento
(externo ou da própria instituição), queixa e duração,
conhecimento ou realização prévia do exame, número
de exames já realizados, orientação prévia
pelo médico encaminhador, orientação pelo médico
examinador, aceitação de novo exame se fosse preciso, e
se o paciente considerava o exame pior que a doença que o motivou.
As mulheres responderam também sobre sua preferência por
um examinador de mesmo sexo e os pais de crianças examinadas opinaram
ainda sobre a agressividade do exame, já que as perguntas que avaliavam
informações subjetivas na população infantil
não foram realizadas. O paciente devia ainda classificar, subjetivamente,
o grau de desconforto das diferentes fases do exame utilizando a seguinte
classificação: sem incômodo, incômodo leve,
moderado ou severo. Foi considerado como tolerável as classificações
“sem incômodo” e “incômodo leve” e intolerável
as classificações “incômodo moderado” e
“incômodo severo”. As fases do exame urodinâmico
que serviram de substrato para as avaliações de tolerabilidade
foram: exposição do paciente, posição de litotomia,
sondagem vesical, sondagem retal, fase de enchimento vesical, fase miccional
e obtenção do “valsalva leak point pressure” (VLPP).
Os exames foram realizados por uma mesma
equipe composta por médicos do sexo masculino e auxiliar do sexo
feminino. A condução do exame foi feita de modo padronizado.
Tiveram início com a recepção do paciente, com bexiga
confortavelmente repleta, pela auxiliar, que o encaminhava a um vestiário
para colocação de um avental. O paciente era então
conduzido até a sala de exame onde era avaliado pela de anamnese
e exame físico por um médico assistente e um médico
residente. Após orientações sobre o exame, o paciente
realizava a urofluxometria livre para então ser conduzido até
a maca e colocado em posição de litotomia. O procedimento
propriamente dito era iniciado com a anti-sepsia, sondagem vesical com
2 cateteres uretrais 6 e 8F e um cateter retal 10F. Nas crianças
eram usados dois cateteres uretrais 4F ou uma combinação
de 4 e 6F, e cateter retal 6 ou 8F de acordo com a idade do paciente.
A fase de enchimento foi realizada, quando possível, com o paciente
sentado em cadeira apropriada. O paciente era lembrado de comunicar a
primeira sensação miccional e de urinar somente na fase
miccional, quando os examinadores e auxiliar se retiravam da sala de exame.
O VLPP, quando necessário, foi realizado com o paciente em posição
ortostática, com os membros inferiores afastados, portando somente
a sonda retal. Após a retirada das sondas, o paciente retornava
ao vestiário e então recebia a orientação
médica e antibiótico-profilaxia por 3 dias. A resposta ao
questionário era feita em uma sala de espera, após o exame.
A presença da auxiliar ocorreu somente nos casos de pacientes não-alfabetizados.
Após a tabulação, os
dados foram submetidos à análise estatística apropriada
a cada situação, utilizando-se testes com intervalos de
confiança para proporção única, testes de
análise de dependência simples (ANADEP) e multivariada (ANADEP-MU),
testes de qui-quadrado de Pearson e testes de McNemar. O nível
de significância foi p < 0.05.
RESULTADOS
Dos
128 pacientes avaliados, 93 eram do sexo feminino (72.65%) e 35 do sexo
masculino (27.35%). A média de idade foi de 49.4 anos (3 a 80 anos).
Houve equilíbrio quanto à origem do encaminhamento do paciente,
sendo que 48.4% eram pacientes da própria instituição
que realizou o exame e 51.6% externos (p = 0.79). Somente 11.8% dos pacientes
conheciam o exame ou já o tinham realizado anteriormente, 6.25%
não fariam este exame novamente e 3.2% vêem a urodinâmica
pior que seu problema. Em 32.8% dos casos, os pacientes receberam orientação
prévia do exame pelo médico solicitante. Contudo, estas
informações foram dadas pelo médico examinador em
96.8% dos casos. Somente 19.4% das mulheres preferiam um examinador do
sexo feminino para a realização da urodinâmica. Em
86.6% dos casos a impressão dos pais é que o exame não
é agressivo ao filho.
As queixas iniciais que motivaram o exame
e os diagnósticos finais estão listados respectivamente
nas Tables-1 e 2.
Observou-se que a classificação
“incômodo leve” foi a mais prevalente em todas as fases
do exame (exposição, sondagem vesical, sondagem retal, fase
de enchimento, fase miccional e VLPP), com índice de significância
de p < 0.05. Somente para a posição de litotomia, a classificação
de “incômodo leve” não pôde ser considerada
como estatisticamente significante, embora tenha ocorrido em maior número
(p = 0.13).
Observou-se que a interferência do
sexo ocorre somente na posição de litotomia e na fase de
enchimento, com menor tolerância masculina (p < 0.05 pela ANADEP).
Estes dados contrariaram a impressão clínica dos examinadores,
que sugeriam a sondagem retal como a etapa menos tolerável do exame
urodinâmico, especialmente para os homens. Por isto foi realizada
uma análise comparativa utilizando-se o teste de McNemar entre
posição de litotomia e sondagem retal, que revelou não
haver diferença significativa entre as duas variáveis na
população geral. Contudo, a posição de litotomia
é menos tolerável que a sondagem retal (p = 0.012) no sexo
masculino. Para as pacientes do sexo feminino, as duas variáveis
são igualmente toleráveis (p = 0.20). A posição
de litotomia também é muito menos tolerável para
o homem quando comparado à exposição (McNemar: z
= 3.34 / p < 0.05). Na mulher, a exposição adquire maior
importância, aproximando-se do grau de intolerabilidade obtida pela
posição de litotomia (McNemar: z = 1.42 / p = 0.018).
Comparando-se os graus de incômodo
provocados pelas sondagens vesical e retal, observou-se que não
existe diferença de tolerabilidade entre estes na população
geral (McNemar: z = 1.42 / p = 0.156) e por sexo (p = 0.85 pela ANADEP-MU).
Da mesma forma, não foi verificada diferença de tolerabilidade
entre as fases de enchimento e fase miccional (McNemar: z = 0.87 / p =
0.40).
Na avaliação da influência
da idade do paciente sobre o exame urodinâmico foi utilizado como
valor de corte a idade de 50 anos que, coincidentemente, se aproxima da
média de idade da população estudada (49.4 anos).
A análise estatística pelo teste de McNemar mostra não
haver diferença de tolerabilidade entre o grupo com menos de 50
anos e o grupo com 50 anos ou mais.
Com o objetivo de analisar o efeito da orientação
prévia sobre as diferentes fases do exame, foi realizado o teste
de qui-quadrado de Pearson, que revelou não haver diferença
de tolerabilidade ao exame entre os pacientes que receberam e os que não
receberam a orientação prévia pelo médico
encaminhador. A repercussão da orientação no momento
do exame, pelo médico examinador, não pode ser analisada
pela baixa freqüência de pacientes que não foram orientados
(3.2%). Contudo, o teste com intervalo de confiança para duas proporções,
mostra melhor tolerabilidade ao exame naqueles pacientes que receberam
alguma informação, quer no consultório do médico
encaminhador, quer na própria sala de exame pelo médico
examinador (p = 0.04).
DISCUSSÃO
Em
relação ao grupo analisado, a maior prevalência do
sexo feminino se deve a maior incidência, neste sexo, da incontinência
urinária, maior indicação de exame urodinâmico
neste trabalho. Esta maior incidência de exames no sexo feminino
justifica a preocupação em se identificar os pontos críticos
do exame para cada um dos sexos. Nesta casuística, outro importante
dado a respeito da população estudada é que mais
da metade dos pacientes que realizaram o exame urodinâmico eram
provenientes de outras instituições, muitas vezes encaminhados
por outras especialidades. Esse fato é importante, porque a qualidade
das informações prévias recebidas pelo paciente,
quando prestadas, é diversa, podendo repercutir de maneiras diferentes
em uma população onde somente uma minoria dos pacientes
(11.8%) já conheciam o exame ou já a ele haviam sido submetidos.
Existem poucos trabalhos na literatura mundial
a respeito da aceitação do exame pelo paciente, sendo que
alguns se baseiam em sintomas como ansiedade e dor para expressar a intolerância
ao exame (2). Sabe-se que a agressividade do exame não é
somente física e que os efeitos psicológicos variam conforme
a fase do exame. Por isso, além da preocupação em
se pesquisar as diferenças de aceitação do exame
no sexo masculino e feminino e da repercussão da orientação,
este estudo objetivou a identificação das fases mais críticas
do exame para a população geral e por sexo. Para tanto,
estes exames devem ser feitos de modo semelhante, seguindo-se um protocolo,
e descrevendo-o nos trabalhos para que comparações futuras
possam ser feitas (3,4).
O exame, de maneira geral, é bem
tolerável, uma vez que a classificação “incômodo
leve” prevaleceu para as todas as fases do exame, sendo que somente
para a posição de litotomia, a classificação
de “incômodo leve” não pôde ser considerada
como estatisticamente significante, embora tenha ocorrido em maior número
(p = 0.13). A impressão de boa tolerabilidade foi também
compartilhada com os pais das crianças que não consideraram
o exame agressivo em 86.6% dos casos. Além disto, somente um pequeno
número de pacientes não faria o exame novamente (6.25%)
ou acha ser o exame pior que seu problema (3.20%). Estes dados estão
de acordo com a literatura, onde Gorton & Stanton (2), em uma avaliação
de tolerabilidade em um grupo feminino, descrevem o exame urodinâmico
como tolerável. Mesmo em grupos que eram submetidos a exame urodinâmico
com uretroscopia (4), desconforto leve foi notado em 87% dos pacientes.
No entanto, há relatos de que até 30% dos pacientes não
repetiriam o exame sob hipótese alguma (5) e que, de maneira geral,
o exame foi pior do que esperavam que fosse (2).
Ao contrário da expectativa dos autores,
a posição de litotomia foi a etapa mais crítica para
todo o grupo. Existe uma diferença quanto ao sexo, sendo que o
homem tem maior dificuldade em aceitar a posição de litotomia.
Apesar deste dado poder refletir somente em conclusão estatística,
os autores acreditam que esta menor tolerância se deve a maior ansiedade
apresentada pela população masculina. A sondagem retal,
a partir do momento em que o paciente do sexo masculino já está
em posição de litotomia, é bem tolerável.
As mulheres, quando comparadas aos homens, relatam maior dificuldade na
fase de exposição corporal, fato que deve merecer a atenção
do examinador para uma melhor condução do exame e para propiciar
maior conforto ao paciente.
Em nosso estudo, a idade não teve
influência na aceitação do exame. Entretanto, existem
relatos que idosas apresentam maior desconforto e dor, anulando dessa
forma a vantagem da menor ansiedade propiciada pelo acúmulo dos
anos em relação à população mais jovem
(4).
As orientações prévias
pelo médico encaminhador foram dadas em 32.8% dos casos e pelo
médico examinador em 96.8%. Dos 128 pacientes analisados, somente
3 não receberam qualquer informação. Esta orientação
complementar no momento do exame pode ser um dos motivos pelos quais não
se encontrou relação entre graus de incômodo e orientação
prévia. De qualquer forma, é inegável o benefício
aos pacientes que receberam qualquer tipo de orientação.
Essa deve ser feita, sempre que possível, através de conversação,
uma vez que 25% dos pacientes que recebem somente informações
por escrito, não mais se recordam delas no momento do exame (2).
CONCLUSÃO
O
exame urodinâmico é em geral bem tolerado em todas as idades.
A importância da orientação é fundamental e
deve ser realizada por quem encaminha e por quem faz o exame. A observação
de particularidades referentes à diferença de comportamento
e tolerância frente ao exame em ambos os sexos, deve merecer a atenção
do examinador para uma melhor condução do exame e para propiciar
maior conforto ao paciente. A idade não teve influência sobre
a tolerabilidade do exame, mas deve-se ter em mente que pacientes idosos
apesar de mostrarem menor ansiedade, apresentam maior desconforto.
Estudos prospectivos sobre a aceitação
do exame devem ser estimulados nos diferentes meios, uma vez que esta
pode ser dependente da região e raça, fatores relacionados
aos limiares de tolerabilidade dor.
REFERÊNCIAS
- D’Ancona CAL, Netto Jr NR: Aplicações Clínicas da Urodinâmica, vol. 1, São Paulo, p. 69, 1995.
- Gorton E, Stanton S: Women’s attitudes to urodynamics: a questionnaire survey. Br J Obstet Gynaecol, 106: 851-856, 1999.
- Klingler HC, Madersabcher S, Djavan B, Schatzl G, Marberger M, Schmidbauer CP: Morbidity of the evaluation of the lower urinary tract with transurethral multichannel pressure-flow studies. J Urol, 159: 191-194, 1998.
- Benness C, Manning J: Patient evaluation of urodynamic investigations. Neurourol Urodyn, 16: 509-510, 1997.
- Gonnermann O, Höfner K, Krah H, Grünewald V, Jonas U: Urodynamics: assessment of morbidity. Neurourol Urodyn, 15: 305-306, 1996.
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Received: June 6, 2001
Accepted after revision: October 30, 2001
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