INITIAL EXPERIENCE WITH EXTRAPERITONEAL ENDOSCOPIC RADICAL RETROPUBIC PROSTATECTOMY
CÁSSIO ANDREONI, NELSON GATTÁS, MIGUEL SROUGI
Division of Urology, Paulista School of Medicine, Federal University of Sao Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brazil
ABSTRACT
Introduction:
The laparoscopic radical prostatectomy technique that has been popularized
by Vallancien, in Paris, presents some technical differences in comparison
with the classical open retropubic radical prostatectomy popularized by
Walsh. Herein, the authors report their first experience with extraperitoneal
endoscopic radical retropubic prostatectomy.
Case Report: On March 22, 2001, a patient
with clinical stage T2cN0 prostate cancer underwent extraperitoneal endoscopic
radical retropubic prostatectomy. The extraperitoneal space was created
using a balloon made with a glove’s finger and the prostate was removed
in an antegrade fashion, sparing the neurovascular bundles. The vesico-urethral
anastomosis was performed with six interrupted sutures. The estimated
blood loss was 250 cc and the surgery lasted 390 minutes. The patient
was discharged in the 6th postoperative day because of persistent drainage
through the suction drain.
Conclusions: The extraperitoneal endoscopic
radical retropubic prostatectomy seems easier to perform due to a better
familiarity of the urologist with its endoscopic view, more convenient
position of the patient on the table, no need of bladder dissection and
avoidance of an intraperitoneal procedure. Further improvements and studies
comparing the techniques are needed.
Key words:
prostate; carcinoma; laparoscopic surgery; prostatectomy; retropubic
Braz J Urol, 27: 563-565, 2001
INTRODUÇÃO
A
prostatectomia radical retropúbica aberta é uma técnica
rotineiramente muito utilizada por urologistas como tratamento definitivo
do câncer de próstata localizado. A prostatectomia radical
laparoscópica inicialmente realizada por Clayman et al.(1) não
causou grande entusiasmo. Entretanto, Vallancien & Guilloneau (2),
em Paris, têm difundido muito esta nova técnica, porém,
algumas diferenças com relação à tradicional
técnica de Walsh são observadas (acesso intraperitoneal,
posição de Trendlemburg exagerada, dissecção
das vesículas seminais por via não habitual, dissecção
extensa da bexiga, ausência de fechamento da bexiga em raquete de
tênis e ausência de eversão da mucosa). Contudo, a
prostatectomia radical laparoscópica traz o potencial benefício
para o paciente de menor dor pós-operatória, menor tempo
de internação hospitalar, menor convalescença e melhor
aspecto cosmético.
Com a finalidade de realizar-se um tratamento
minimamente invasivo preservando alguns conceitos técnicos adquiridos
e desenvolvidos pela técnica aberta, relatamos o primeiro caso
em que foi realizado prostatectomia radical retropúbica endoscópica
extraperitoneal em nossa instituição.
RELATO DE CASO
Homem,
58 anos, assintomático, PSA = 23 ng/ml, com adenocarcinoma de próstata
Gleason 8 e com gânglios negativos para câncer após
linfadenectomia ilíaca laparoscópica (T2c, N-0), concordou
com a realização de prostatectomia radical.
No dia 22 de março de 2001, o paciente
foi colocado em decúbito dorsal horizontal com a mesa fletida ao
nível da cicatriz umbilical. Foi realizada uma incisão de
2 cm infra-umbilical e o espaço extraperitoneal foi criado digitalmente.
Um balão confeccionado com um dedo de luva foi colocado neste espaço
e 800 ml de soro fisiológico foram injetados e posteriormente retirados
(Figure-1); um trocater de 11 mm com cânula de Hasson foi introduzido
e sua posição no espaço extraperitoneal foi confirmada.
Outros 2 trocaters de 10 mm, e 2 trocaters de 5 mm foram colocados em
forma de leque sob visão direta. Após ligadura da veia dorsal
com 2 pontos de vicryl 2-0, o colo vesical (identificado pelo balão
da sonda de Foley) foi aberto e preservado. A dissecção
das vesículas seminais foi realizada sem dificuldades (depois de
adequada exposição com retração posterior
da bexiga, usando-se afastador de fígado), os ductos deferentes
foram seccionados e a próstata dissecada anterogradamente usando-se
cauterização concomitante com bisturi elétrico bipolar
e com cuidados para preservação do feixe vásculo-neural.
Em seguida, a veia dorsal e a uretra foram seccionadas, respectivamente.
A anastomose vésico-uretral foi realizada com 6 pontos separados
de vicryl 3-0, e as outras etapas do procedimento foram realizadas da
mesma forma que na técnica lapararoscópica descrita previamente
(2). A perda estimada de sangue foi 250 ml e o tempo cirúrgico
foi de 390 minutos. O paciente teve alta no sexto dia, devido à
drenagem mantida no dreno a vácuo, e o cateter de Foley foi removido
após 15 dias. O estudo histológico demonstrou tratar-se
de adenocarcinoma acinar da próstata, Gleason 8 (3 + 5), com infiltração
neural focal, cápsula íntegra e margens negativas (pT2c).
Após 1 mês, o paciente apresentava perdas urinárias
aos esforços, micções normais e usava 1 absorvente
ao dia, com PSA menor que 0.01 ng/ml.
DISCUSSÃO
A
prostatectomia radical endoscópica extraperitoneal foi inicialmente
descrita por Raboy et al. (3), quando relataram um caso bem sucedido.
A técnica extraperitoneal endoscópica proporciona uma visão
cirúrgica de maior conhecimento anatômico para a maioria
dos urologistas (Figure-2) e uma posição mais adequada para
o paciente, bem como elimina a dissecção extensa da bexiga
e o acesso intraperitoneal (realizados na técnica laparoscópica).
Com estes benefícios, os autores
acreditam que a realização da prostatectomia radical endoscópica
extraperitoneal está mais próxima da técnica aberta
e por isso pode diminuir a curva de aprendizado e manter a mesma eficácia
que a técnica laparoscópica, eliminando ainda os riscos
inerentes aos procedimentos intraperitoneais. Maior experiência
com a técnica e estudos futuros comparando as técnicas são
necessários.
REFERÊNCIAS
- Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaille T: Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol, 147: 246A, 1992.
- Guilloneau B, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol, 163: 418-422, 2000.
- Raboy A, Ferzli G, Albert P: Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy. Urology, 50: 849-853, 1997.
___________________
Received: July 5, 2001
Accepted after revision: November 27, 2001
_______________________
Correspondence address:
Dr. Cássio Andreoni
Rua Jesuino Arruda, 60 / 201
São Paulo, SP, 04532-080, Brazil
Fax: + + (55) (11) 3167-4447
E-mail: c.andreoni@attglobal.com