TRANSVERSE INCISION (CHERNEY’S) FOR RADICAL RETROPUBIC PROSTATECTOMY
ROMULO MAROCLO FILHO, FERNANDO A. F. DIAZ, FLÁVIO H. GUIMARÃES, ROBERTO R. MAROCLO, RICARDO S. MONTEIRO, ROMULO MAROCLO
Division of Urology, Department of Surgery, University Hospital of Brasilia, School of Medicine, University of Brasilia, Brasilia, DF, Brazil
ABSTRACT
Introduction:
Radical retropubic prostatectomy is the most performed operation for treatment
of localized prostate cancer. One of the significant surgical aspects
of this surgery is an adequate exposure, and traditionally it has been
obtained through a vertical infraumbilical incision. The aim of this article
is to report the technique of transverse incision (Cherney’s) for
performing radical retropubic prostatectomy.
Surgical technique: A curved transverse
incision is made 2-cm above the pubic symphysis up to the anterior rectus
abdominis sheath and the aponeurosis of the external oblique muscles.
The aponeuroses are incised and the rectus muscles are isolated and sectioned
close to their pubic attachments. Both rectus abdominis are displaced
superiorly enabling an excellent surgical field. The retropubic space
is dissected and radical retropubic prostatectomy is performed in the
usual manner. For the abdominal wall closuring, the extremities of the
rectus tendons are securely sutured to the posterior surface of the rectus
abdominis sheath, very close to the pubis. Between November 1999 and June
2001, 29 patients with clinically localized prostate cancer underwent
radical retropubic prostatectomy by the transverse Cherney’s incision
described. There were no immediate surgical complications, and at a follow-up
varying from 1 to 18 months, no incisional herniation was observed.
Comments: The Cherney’s incision is
a modification of the Maylard or Bardenheuer techniques, both modifications
of the incision reported by Pfannenstiel in 1900. The transverse diameter
of the lower abdomen is about 25% longer than the distance from the umbilicus
to the pubic symphysis in males. Moreover, the midpoint of a transverse
incision is at the center of the operative field for the prostate, rather
than at its end, as in a vertical incision. The exposure gives ready access
to all the pelvic organs, since the bifurcation of the aorta to the lower
rectum. The incidence of evisceration and postoperative hernia is negligible
and the additional time for wound repair is about 10 minutes. Therefore,
the Cherney’s transverse incision may be an attractive alternative
for radical retropubic prostatectomy.
Key words:
prostate; prostatic neoplasms; carcinoma; prostatectomy; surgical technique
Braz J Urol, 27: 571-574, 2001
INTRODUÇÃO
Desde
que Walsh & Donker, em 1982, padronizaram a técnica da prostatectomia
radical retropúbica, com significativa diminuição
na morbi-mortalidade do procedimento, a prostatectomia radical pelo acesso
retropúbico passou a ser o procedimento mais realizado no tratamento
do câncer localizado da próstata em todo o mundo (1). Um
dos aspectos críticos desta técnica consiste em uma adequada
exposição do campo operatório, o que pode ser decisivo
para o resultado final da cirurgia. A prostatectomia radical retropúbica
é tradicionalmente realizada por uma incisão mediana infra-umbilical.
O presente trabalho tem o objetivo de descrever
a técnica de incisão transversa de Cherney (2) para realização
da prostatectomia radical retropúbica.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Com
o paciente anestesiado (bloqueio peridural ou anestesia geral), o mesmo
é colocado em posição de Trendelenburg exagerada,
com as pernas em hiperextensão. Coloca-se um coxim sob as nádegas
ao nível da sínfise púbica, com a finalidade de ampliar
o ângulo pubo-prostático. O campo operatório é
preparado com solução de iodo-povidona e campos cirúrgicos
estéreis.
Realiza-se incisão curvilínea
na pele, aproximadamente 2 cm acima da sínfise pubiana, em sentido
transverso, à semelhança da incisão de Pfannenstiel.
O tecido subcutâneo é seccionado expondo-se a aponeurose
do músculo oblíquo externo e a bainha anterior do reto abdominal.
As aponeuroses são incisadas também no sentido transverso,
expondo-se os músculos retos abdominais, oblíquos externos
e piramidais.
Os músculos retos abdominais são
individualizados próximo à sua inserção no
púbis (Figure-1), onde são de consistência fibrosa
e freqüentemente tendinosa. Estes são então seccionados
com tesoura ou com cautério em sua inserção e retraídos
superiormente (Figure-2). O sangramento nesta fase é mínimo
e habitualmente preserva-se a vascularização posterior através
dos vasos epigástricos inferiores.
Coloca-se o afastador de cavidade, disseca-se
o espaço retropúbico e expõe-se o campo operatório.
A prostatectomia radical retropúbica é realizada conforme
a técnica descrita por Walsh (1). Após a retirada da peça
e confecção da anastomose uretrovesical, procede-se à
drenagem do espaço retropúbico e fechamento da cavidade.
Os músculos retos abdominais que
foram seccionados são aproximados com ajuda do auxiliar. O cirurgião
procede à ancoragem dos músculos retos abdominais à
face posterior de suas aponeuroses, realizando sutura contínua
de vicryl 0. A mesa operatória deve ser revertida para aproximação
das estruturas a serem suturadas, o que facilita o fechamento da parede.
As aponeuroses são fechadas com sutura contínua de vicryl
0 e o subcutâneo com pontos invertidos de categute 3-0, especialmente
nos pacientes obesos, no sentido de evitar a formação de
seroma. Realizam-se pontos separados de nylon 4-0 na pele.
Entre Novembro de 1999 e Junho de 2001,
29 pacientes foram submetidos a prostatectomia radical retropúbica
utilizando-se a incisão descrita. Ocorreu apenas um caso de seroma
pós-operatório, não havendo nenhum caso de infecção
de ferida ou abscesso. O seguimento variou de 1 a 18 meses, não
sendo detectado nenhum caso de hérnia incisional até o presente
momento.
COMENTÁRIOS
Embora
vários acessos tenham sido descritos, a via retropúbica
permanece como o padrão-ouro para realização da prostatectomia
radical, tendo passado pelo crivo do tempo. É uma operação
segura e com baixas taxas de morbi-mortalidade, demonstradas em grandes
séries de pacientes. Esta cirurgia é feita com uma incisão
mediana infra-umbilical (1).
Leonid S. Cherney, descreveu em 1941 o uso
de uma incisão transversa para realização de cirurgias
pélvicas (2,3). A incisão de Cherney é uma modificação
da incisão descrita por Maylard ou Bardenheuer em 1907, que realizavam
incisões transversas com secção dos músculos
retos abdominais, sendo todas alterações da incisão
proposta em 1900 por Pfannenstiel (4,5).
O diâmetro transverso do abdômen
inferior é 25% maior que a distância da cicatriz umbilical
até o púbis no homem e maior ainda na mulher. Desde que
a exposição resultante é proporcional ao quadrado
do eixo, incisões transversas são capazes de expor um campo
operatório de 1.5 a 2 vezes maior que as incisões verticais
(2,3,5).
Na técnica de Cherney, o centro da
incisão fica localizado no campo operatório, ao invés
de localizar-se no terço inferior da incisão no caso de
incisões verticais, o que facilita a abordagem das estruturas pélvicas.
Em cirurgias intraperitoneais permite exposição do sigmóide
ao reto, facilitando cirurgias proctológicas baixas, permitindo
apendicectomia e todo tipo de cirurgia ginecológica, bem como a
exposição dos grandes vasos, desde a bifurcação
da aorta até os vasos ilíacos, ou a realização
de linfadenectomias pélvicas sem dificuldades (2,3). O próprio
Cherney já descrevera a facilidade de realização
de prostatectomia retropúbica por este acesso (3).
Em pacientes obesos, a maior parte do tecido
adiposo da parede abdominal encontra-se acima da incisão e não
fica no campo cirúrgico, diminuindo assim a profundidade da pelve.
Outro aspecto importante é o fato da incisão encontrar-se
abaixo do nível de inervação do 11o. segmento espinhal,
permitindo a realização de bloqueio espinhal ao invés
de anestesia geral (2). Também, desde que o abdômen inferior
não é muito utilizado durante a respiração,
a dor de uma incisão baixa não é agravada durante
a tosse e não existe interferência na respiração,
diminuindo as complicações pulmonares pós-operatórias
(2-5).
A falta de popularidade desta incisão
deve-se ao receio dos cirurgiões em incisar ambos os retos abdominais,
apesar do fato da incidência de hérnia incisional em incisões
transversas ser menor que nas incisões verticais (2). Em um estudo
prospectivo com 808 pacientes, evidenciou-se apenas 5 casos de hérnia
incisional (0.6%) e 6 casos de deiscência (0.75%), sendo 4 destas
após abscesso da ferida operatória em cirurgias contaminadas
(3). Na técnica de Cherney, todas as suturas são realizadas
em estruturas tendíneas, que fornecem melhor ancoragem dos pontos
(2,3,5).
O campo operatório apresentado pela
incisão de Cherney é excelente, fornecendo ampla exposição
das estruturas pélvicas (2,3,5). Porém, os vasos epigástricos
inferiores podem ser ligados (sem prejuízo da vascularização
dos músculos retos) para exposições ainda maiores
do campo cirúrgico, embora em nossa experiência inicial,
em nenhum caso houve necessidade desta manobra. Consideramos especialmente
útil esta incisão nos casos em que se realiza a prostatectomia
radical associada à linfadenectomia pélvica. O fechamento
desta incisão acrescenta 10 minutos ao tempo operatório
final, devendo-se atentar para a inclusão da bainha anterior dos
retos na fixação destes ao periósteo do púbis,
para aumentar ainda mais a resistência tênsil da sutura da
incisão (2,3).
Em conclusão, a incisão transversa
de Cherney apresenta-se como uma atraente alternativa à incisão
mediana para abordagem cirúrgica durante a prostatectomia radical
retropúbica. Ela combina as vantagens de uma excelente exposição,
simplicidade técnica e menor desconforto pós-operatório.
REFERÊNCIAS
- Walsh PC: Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J Urol, 160: 2418-2424, 1998.
- Cherney LS: A modified transverse incision for low abdominal operations. Surg Gynecol Obstet, 72: 92-95, 1941.
- Cherney LS: Transverse low abdominal incision with detachment of the recti from the pubis. Follow-up of eight hundred cases. JAMA, 157: 23-26, 1955.
- Helmkamp BF, Krebs Hans-B: The Maylard incision in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol, 163: 1554-1557, 1990.
- Gleeson NC: A modification of the Cherney incision in gynaecological oncology surgery. Br J Obstet Gynaecol, 102: 925-926, 1995.
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Received: August 2, 2001
Accepted after revision: October 26, 2001
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