SERUM LEVELS OF PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN IN PATIENTS SCREENED FOR PROSTATE CANCER
FRANCISCO P. DA
FONSECA, DONALDO B. VENEZIANO,
REGINA C. BETTI, CELINA O. OKAWA
Division of Urology, Oncocentro Foundation, SP, Brazil
ABSTRACT
Objective:
The objective of this study was to assess serum levels of prostate-specific
antigen (PSA) in patients clinically normal and with prostatic disease.
Material and Methods: A clinical evaluation
of 465 patients over 40 years old was performed for prostatic disease.
The symptoms were evaluated according to the International Symptoms Prostate
Score (1991). Evaluation included digital rectal examination and the determination
of serum PSA. Sextant transrectal biopsy of the prostate guided by ultrasound
was performed on patients suspected of having prostate cancer.
Results: The mean age of the patients was
56.8 years and varied from 40 to 99 years. Among the patients evaluated,
30.8% were less than 50 years old. The final diagnosis were normal prostate,
prostatitis, benign prostatic hyperplasia (BPH), prostate cancer and prostatic
intraepithelial neoplasia (PIN) in 40.4%; 2.8%, 52%; 3.2% and 1.5% of
the cases, respectively. Forty-one patients (8.8%) were biopsied. The
mean PSA in normal patients and with BPH were 1.0 and 1.42 ng/ml, respectively.
Patients with prostatitis, PIN and prostate cancer had PSA levels higher
than 7 ng/ml. The distribution of PSA in patients with BPH was 1.28, 1.65,
2.76 and 5.43 ng/ml in following age intervals: less than 50, 50-59, 60-69
and more than 60 years old, respectively. For the same age intervals,
mean PSA in patients with normal prostates were median PSA 1.24; 1.19;
1.80 and 4.80 ng/ml, respectively.
Conclusion: The PSA media was in normal
patients 1.33 ng/ml and in patients with BPH was 2.46 ng/ml. The real
values of PSA by age intervals in Brazilian population remain object to
investigations.
Key words:
prostate; prostatic neoplasms; benign prostatic hyperplasia; prostate-specific
antigen; screening
Braz J Urol, 27: 32-36, 2001
INTRODUÇÃO
No
Brasil, no ano de 1999, o câncer de próstata (CaP) ficou
em 3o. lugar na incidência, superado apenas pelos tumores de pele
e pulmão. Quando se avalia a sua incidência por regiões,
no sudeste o CaP é o mais incidente, e nas regiões centro-oeste,
sul, nordeste e norte ocupava respectivamente a 2o., 3o., 3o., 4o. lugares.
Neste mesmo ano, o CaP foi considerado a 3a. causa de mortalidade por
câncer, superado apenas pelo câncer de pulmão e estômago.
Estratificando-se por idade, no entanto, o CaP representou a 1a. causa
de morte em indivíduos acima dos 80 anos. No Brasil, 6.3% das neoplasias
são causadas pelo CaP, enquanto que o de colo uterino é
2.3%. Portanto, o CaP é uma prioridade de saúde pública
(1). Os recursos para seu diagnóstico devem visar a detecção
precoce ao invés do rastreamento (“screening”). No rastreamento,
o diagnóstico é feito indiscriminadamente, enquanto que
na detecção precoce a população alvo é
estimulada pelos programas educacionais de saúde.
A finalidade do presente estudo foi delinear
o perfil da doença prostática e determinar o PSA médio
por diagnóstico nosológico dos pacientes que procuraram
o Serviço de Urologia da Fundação Oncocentro de São
Paulo para prevenção do CaP, durante o ano de 1999.
MATERIAL E MÉTODOS
No
período de fevereiro até dezembro de 1999, 465 pacientes
com mais de 40 anos foram atendidos para detecção precoce
do CaP. Um registro de dados clínicos com testes de múltipla
escolha foi criado para a coleta de dados demográficos e clínicos.
Os sintomas miccionais foram avaliados pelo
Escore Internacional dos Sintomas Prostáticos (I-PSS) de 1991 (2).
Os pacientes com escore do I-PSS até 3 foram considerados assintomáticos.
Os pacientes com escore de 4-7, de 8-19 e de 20-35 foram considerados
como portadores de prostatismo leve, moderado e grave, respectivamente.
No exame físico urológico
foram avaliadas as características da próstata ao toque
retal. Todos pacientes realizaram o PSA, mas o volume prostático
foi avaliado pela ultra-sonografia abdominal apenas nos pacientes com
prostatismo. Os pacientes com suspeita de câncer foram submetidos
a ultra-sonografia transretal com biópsia da próstata ao
acaso.
Os critérios para a indicação
da biópsia prostática foram: presença de nódulo
prostático, PSA elevado para idade do paciente ou para o volume
prostático (densidade do PSA). Não se utilizou a relação
PSA livre/PSA total pela não disponibilidade do método.
Os pacientes com próstata maior de
30 g avaliado pela ultra-sonografia foram considerados portadores de hiperplasia
prostática benigna (HPB), independente da idade do paciente ou
do escore de sintomas. Da mesma forma, considerou-se que os pacientes
sem prostatite, sem neoplasia intra-epitelial (PIN) ou câncer, com
escore de sintomas maior que 3 como portadores de HPB.
Os pacientes foram classificados conforme
a impressão do diagnóstico como portadores de próstata
normal, HPB, prostatite, PIN e CaP. O PSA dos pacientes com próstata
normal e HPB por representarem grupos mais expressivos foram objeto de
análise estatística para definir suas variações
da normalidade por faixa etária. A análise estatística
foi feita utilizando-se o programa Epinfo 4.6, e os dados avaliados pelos
testes de Fisher & Kruskal-Wallis.
RESULTADOS
A
idade média dos 465 pacientes avaliados foi de 56.8 anos e variou
de 40 a 99. No grupo de pacientes com próstata normal e HPB, a
idade média foi de 51.9 (40-77) e 58.8 (40-89) anos, respectivamente.
Entre os pacientes, 30.8% dos pacientes tinham idade £ 50 anos.
Os antecedentes familiares para câncer
de próstata ocorreram em 9.2% dos casos.
A quase totalidade dos pacientes com próstata
normal eram assintomáticos (I-PSS), ou seja, 94.6% dos casos. Os
portadores de HPB foram classificados em: assintomático e com prostatismo
leve, moderado ou grave em 36 (14.8%); 95 (39.2%); 83 (34.2%), e em 28
(11.5%) pacientes, respectivamente. Na sua maioria, os portadores de HPB
apresentavam sintomas miccionais (Tabela-1).
A biópsia prostática foi indicada
em 41 pacientes (8.8%) e se detectou 15 casos de CaP (3.2%). A indicação
da biópsia foi associada com a presença do nódulo
prostático e com a densidade do PSA, em ambos os casos com significância
estatística (p > 0.001). Na faixa de densidade do PSA de 0.01
e menor que 0.10; de 0.10 e menor que 0.15 e maior que 0.15, a indicação
da biópsia foi de 12.2%; 14.6% e 73.2%, respectivamente.
A distribuição dos pacientes
com suas respectivas médias do PSA por diagnóstico nosológico
pode ser vista na Tabela-2.
A média do PSA por faixa etária
foi avaliada nos pacientes com próstata normal e com HPB, por serem
os grupos mais expressivos, sendo que o nível de significância
estatística foi p < 0.001 e p < 0.001, respectivamente (Tabela-3).
DISCUSSÃO
A
casuística revelou que 30.8% dos homens avaliados tinham de 40
e 50 anos. O elevado percentual deve ser resultado do impacto das recentes
campanhas de saúde prostática veiculadas à população.
Dos participantes deste estudo, 392 (84.3%)
tinham PSA menor que 4 ng/ml. Esta distribuição é
semelhante a de Schröder et al., que em 10.523 participantes observaram
PSA menor que 4 ng/ml em 87.5% no programa de rastreamento em Rotterdam
(3).
O crescimento da próstata começa
na 4a. década de vida, sendo que dos 51-60 anos, a evidência
histológica de HPB é de 50% e após os 80 anos é
de 90% (4). Em estudo americano que incluiu 179 homens normais, com idades
entre 20 e 49 anos (média de idade de 30.8) e 4448 pacientes com
HPB dos 40 aos 79 anos (média de idade de 63.7), o volume da próstata
médio foi de 26.3 ml e 43.7 ml, respectivamente. O PSA médio
nestes grupos foi de 0.7 e 2.6 ng/ml, respectivamente (5). No presente
estudo, o PSA médio foi de 1.33 ng/ml e 2.46 ng/ml nos pacientes
com próstata normal e com HPB, respectivamente. A média
do PSA no grupo de pacientes com HPB foi semelhante a americana.
Oesterling et al. propuseram uma variação
de normalidade do PSA corrigido para idade (6). A variação
do PSA por faixa etária aumenta detecção do CaP em
18% nos homens jovens e diminui em 22% em homens mais velhos (7,8). No
presente estudo, a média do PSA por faixa etária na população
normal foi mais baixa que a descrita por Oesterling, sendo que na 6a.,
7a., 8a., 9a. décadas o PSA na porcentagem 75% foi de 0-1.46 ng/ml;
0-1.40 ng/ml; 0-2.80 ng/ml e 0-8.40 ng/ml, respectivamente. Se baseássemos
nossos casos para indicação da biópsia prostática
por parâmetros americanos estaríamos realizando muito menos
biópsia e portanto realizando menos diagnósticos do CaP
(Tabela-3). O presente estudo alerta para a possível diferença
de normalidade do PSA dos brasileiros em relação à
americanos. Portanto, novos estudos devem ser feitos para a determinação
da normalidade do PSA no nosso meio. Da mesma maneira, a zona cinzenta
do PSA (entre 4-10 ng/ml) e os valores de corte do PSA livre/PSA total
não devem corresponder a nossa realidade populacional e devem variar
conforme os fabricantes do PSA.
Alguns autores consideram a faixa de 0 a
4.0 ng/ml para a normalidade do PSA. Na ausência de infecção
do trato genito-urinário, os pacientes com PSA maior que 4 ng/ml
são submetidos à biópsia prostática. Eles
defendem este nível de PSA como o melhor valor preditivo positivo
e de menor custo para detecção precoce do CaP (9,10).
Smith et al. relataram que os homens com
toque retal normal e PSA > 2.5 ng/ml devem realizar exame anualmente,
enquanto que os com PSA < 2.5 ng/ml realizariam bianual (13). Caso
utilizássemos tal conduta em nosso estudo, 65.7% dos pacientes
poderiam realizar seu exame bianual. Esta medida implicaria na redução
de custos no programa de prevenção, assim como de tempo
e ansiedade dos pacientes. Para corroborar com estas impressões,
Schröeder et al. detectaram CaP em 0.2% e 1.3% na faixa de PSA de
0-0.9 e 1.0-1.9 ng/ml. Para obter estes índices de detecção
do CaP realizaram 917 biópsias em 7163 pacientes (3). Portanto,
do ponto de vista epidemiológico não deve ser investigado,
exceto se o toque retal for suspeito. Na faixa de PSA de 3 a 3.9 ng/ml
e também de 4 a 10 ng/ml, o valor preditivo positivo foi de aproximadamente
25% e, portanto deve-se afastar a possibilidade de CaP (14,15).
Quando o toque é suspeito, a detecção
do CaP com PSA entre 0 a 1 ng/ml; de 1.1 a 2.5 ng/ml e 2.6 a 4 ng/ml foi
de 5%, 14% e 30%, respectivamente (16). Apenas um dos nossos pacientes
com CaP se encontrava nestas condições. Estima-se que 13
a 20% dos homens com PSA de 2.6 a 4.0 ng/ml terão CaP detectável
dentro de 3 a 5 anos (17).
Quando o PSA é usado como teste primário
no rastreamento para CaP, aproximadamente 10% de todos os homens com mais
de 50 anos de idade tem valor maior que 4 ng/ml. Destes, aproximadamente
1/3 tem CaP, enquanto 2/3 tem HPB (8).
CONCLUSÕES
O
PSA médio dos pacientes com próstata normal foi 1.33 ng/ml
e os com HPB foi 2.46 ng/ml. O verdadeiro valor do PSA por faixa etária
na nossa população ainda permanece sob investigação.
Dos 465 pacientes do estudo, 392 (84.3%)
tinham PSA menor que 4 ng/ml. Quarenta e um pacientes (8.8%) foram submetidos
à biópsia prostática. O presente estudo detectou
3.2% de CaP. Sessenta e cinco por cento dos pacientes com HPB tinham densidade
de PSA entre 1 a 10% e os pacientes com PIN, prostatite crônica
e CaP tiveram densidade de PSA maior que 0.15 em mais de 70% dos casos.
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José Carlos Pereira da Silva e Marilene Biondi
Borgonovi colaboraram na elaboração
do banco de dados.
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Received: April 25, 2000
Accepted after revision: November 18, 2000
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