SONOGRAPHIC-URODYNAMIC
EVALUATION OF PATIENTS WITH
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA TREATED WITH ALPHA-BLOCKER
CARLOS H.S. MANES,
ANDRÉ G. CAVALCANTI, ALFREDO F. CANALINI,
VALTER JAVARONI, D. RACHID FILHO, JOSÉ B. SOUTO
Section of
Urology, Souza Aguiar Municipal Hospital, and Division of Urology,
State University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
ABSTRACT
Objective:
Benign prostatic hyperplasia (BPH) is the most common disease in the elderly
men. New drugs have been developed to treat the lower urinary tract symptoms
related to BPH and provide a better quality of live. The objective of
this study is to analyze the effects of the alpha-blocker doxazosin on
bladder neck opening.
Materials and Methods: In a prospective
study, 30 patients with obstructive symptoms due to BPH were analyzed.
The effects of doxazosin were evaluate by transrectal sonography together
with urodynamic parameters (bladder neck opening, flow rate, voiding pressure
and existence of uninhibited contractions) and I-PSS questionnaire. Transrectal
ultrasound studies were done in rest and during voiding. All patients
used doxazosin for at least 30 days and the urodynamic evaluation and
I-PSS score were performed before and after the use of alpha-blockers.
Statistical analysis included Wilcoxon test, Student t test and Thorndicke
coefficient of variance.
Results: Forty-seven percent and 57% of
all patients using alpha-blockers had relief in obstructive and irritative
symptoms respectively. The sonographic-urodynamic parameters showed an
increase of 22% in the maximum flow rate and of 26% in the width of the
bladder neck opening, and a decrease of 69% in voiding pressure.
Conclusions: The results of this study confirmed
that alpha-blockers relieve urinary symptoms related to BPH. The effects
of doxazosin as studied by sononographic-urodynamic parameters consisted
of an increase in both maximum flow rate and bladder’s neck opening,
and a decrease in voiding pressure.
Key words:
prostate; prostatic hyperplasia; sonography; urodynamics; alpha-blockers
Braz J Urol, 27: 55-59, 2001
INTRODUÇÃO
A
hiperplasia prostática benigna (HPB) é o tumor benigno mais
comum do homem (1). Com o aumento da expectativa de vida nas últimas
décadas, a prevalência da HPB vem crescendo (2).
Os sintomas antes denominados de prostatismo
e relacionados ao aumento prostático, atualmente são conhecidos
como sintomas urinários do trato urinário, não sendo
específicos da HPB ou do sexo masculino (3,4).
Atualmente o mecanismo fisiopatológico
da HPB é atribuído a 2 fatores: mecânico (anatômico)
e dinâmico (funcional). O fator mecânico está relacionado
ao aumento da massa prostática adenomatosa, principalmente na área
peri-uretral. O fator dinâmico está relacionado ao aumento
do tônus da musculatura lisa por aumento da intensidade da atividade
simpática na cápsula prostática e no colo vesical,
locais ricos em receptores a-adrenérgicos (5,6).
O objetivo deste trabalho é avaliar
a eficácia da doxazosina, um a-bloqueador adrenérgico, analisando-se
os resultados da associação sono-urodinâmica (abertura
do colo vesical, fluxo máximo, pressão de micção
e presença de contrações não inibidas) e do
escore internacional de sintomas prostáticos (I-PSS), em pacientes
portadores de HPB.
MATERIAL E MÉTODOS
Durante
o período de 15 meses (abril de 97 a julho de 98), foram avaliados
37 pacientes do sexo masculino com diagnóstico de HPB. Trinta homens
completaram todas as etapas de avaliação, sendo incluídos
no estudo.
Os critérios de inclusão no
estudo foram os seguintes: faixa etária de 45 a 80 anos, diagnóstico
de HPB (sem limite de massa), escore de sintomas (I-PSS) entre 8 e 30,
ausência de tratamento anterior com a-bloqueadores adrenérgicos
ou anti-androgênios. Foram excluídos na avaliação
inicial os pacientes que apresentavam um dos seguintes critérios:
cirurgia prostática prévia, história de retenção
urinária aguda, infarto do miocárdio recente, presença
de outras patologias urológicas concomitantes, portadores de insuficiência
hepática e tratamento atual com L-dopa, bloqueadores de canal de
cálcio e anticolinérgicos.
A avaliação inicial dos pacientes
foi feita pela escala do índice de sintomas (I-PSS), avaliação
da massa prostática com ultra-sonografia transretal, dosagem sérica
do antígeno prostático específico (PSA), estudo cistométrico,
urofluxometria e avaliação sonográfica transretal
do colo vesical durante a micção (Figura). A avaliação
ultra-sonográfica foi realizada com o paciente deitado em decúbito
lateral esquerdo com o membro inferior direito semi-fletido, utilizando-se
um transdutor endocorpóreo linear longitudinal de 5 MHz, concomitante
à avaliação cistométrica. A aferição
deste parâmetro foi medida em mm.
Utilizou-se na realização
dos exames um único grupo de pacientes, considerando-se como grupo
controle o sem tratamento. Após a avaliação inicial
(grupo sem tratamento), todos os paciente utilizaram a doxazosina, com
titulação da dose até 4 mg/dia, por um período
de 30 a 60 dias. Após esse período, os pacientes foram submetidos
a nova avaliação (grupo pós tratamento), com todos
os parâmetros iniciais, com exceção da avaliação
da massa prostática e dosagem sérica do PSA.
Na análise estatística foram
consideradas as seguintes variáveis: pressão de micção,
contrações não inibidas, abertura de colo vesical,
fluxo máximo, escore total, sintomas irritativos (perguntas 7-2
e 4 do questionário da I-PSS), e sintomas obstrutivos (perguntas
1-3-5 e 6). Na comparação entre os grupos utilizou-se um
método não paramétrico (teste de Wilcoxon), o teste
T de Student e o Coeficiente de Variância de Thorndicke (CVT). Os
valores foram considerados significativos para p < 0.05.
RESULTADOS
A
idade dos pacientes variou de 53 a 76 anos, com média de 64.5 anos.
A massa prostática variou de 18 a 80 gramas, com média de
49 gramas.
Na Tabela-1 podemos observar a variação
no escore de sintomas total, obstrutivo e irritativo entre o 1o. e 2o.
exames (pré e pós tratamento). Observou-se melhora estatisticamente
significativa, com redução da média do escore de
51% (p = 0.03). Na mediana aplicando-se o coeficiente de variância
de Thorndicke (CVT), verificamos uma redução de 41%.
Quando analisamos separadamente os sintomas
obstrutivos podemos observar uma melhora estatisticamente significativa
com redução da média do escore de 47% (p < 0.05).
Na mediana, com o CVT obtivemos uma redução nestes sintomas
de 39%.
Também observamos uma melhora estatisticamente
significativa para os sintomas irritativos como uma redução
do escore de sintomas, média de 57% (p < 0.05). Na mediana,
aplicando-se o CVT a redução foi de 34%.
Entre a primeira e segunda avaliação
ultra-sonográfica transretal, foi possível observar um aumento
na abertura do colo vesical estatisticamente significativo, com elevação
de 26% (p = 0.01). Com o CVT, a melhora da mediana foi de 5%.
Após o uso da medicação
(2o. exame) foi possível observar uma melhora estatisticamente
significativa da média do fluxo urinária de 22% (p = 0.02),
quando comparado ao grupo sem tratamento (1o. exame). Na mediana, com
o CVT obtivemos uma melhora de 6%.
Para ao pressão de micção
obtivemos uma melhora estatisticamente significativa, com redução
da média da 69% (p < 0.01). Com o CVT, na mediana, a melhora
foi de 8%. A Tabela-2 resume a variação na média
para a abertura do colo vesical, fluxo urinário e pressão
de micção entre o 1o. e 2o. exames.
Para a avaliação da presença
de contrações não inibidas e sua intensidade, não
foi possível uma avaliação estatística adequada
entre os 2 exames, sendo este parâmetro excluído na avaliação
final dos resultados, apesar de identificarmos um diminuição
na média da intensidade das CNI entre os 2 exames (20.17 cm H2O
no 1o. exame e 16.67 cm H2O no 2o. exame).
DISCUSSÃO
Atualmente
existem vários tratamentos para a HPB, sendo o objetivo da terapêutica
escolhida aliviar os sintomas do doente e melhorar o fluxo urinário
(7).
Vários trabalhos na literatura demonstram
que os sintomas urinários do trato inferior não são
específicos da HPB, e que apenas a avaliação do escore
de sintomas ou da fluxometria não são suficientes para o
diagnóstico de obstrução na HPB (8,9). A avaliação
video-urodinâmica associada à curva de fluxo/pressão
é método mais adequado para este diagnóstico, sendo
muitas vezes fundamental para correta indicação do tratamento
destes doentes (10).
Sabemos que 30 a 70% de homens com HPB evoluem
com remissão dos sintomas durante o curso da doença, mesmo
sem qualquer tratamento, ou somente com a utilização de
placebo (2,11). Porém, a chance de melhora com o uso de a-bloqueadores
adrenérgicos é superior, variando de 59 a 86% (2).
No presente estudo a média e mediana
dos sintomas na avaliação inicial encontram-se no segmento
do escore dito “moderado”, o de melhor indicação
para o uso de a-bloqueadores segundo a literatura (12,13). O tempo de
utilização da medicação a-bloqueadora adrenérgica
(4 a 8 semanas) para se obter melhora dos sintomas é compatível
com os resultados descritos na literatura (14,15).
A variação para menos da média
do escore total entre os 2 exames (51%) está condizente com outros
trabalhos que utilizaram tanto a doxazosina (16) quanto outros a-bloqueadores
adrenérgicos (14). A divisão do escore em sintomas irritativos
e obstrutivos foi feita com o objetivo de verificar se a melhora com a
utilização da doxazosina seria seletiva quanto ao tipo de
sintoma. Alguns relatos de literatura associam a melhora sintomática
da HPB à diminuição dos sintomas obstrutivos com
o uso da doxazosina (17). Outros já relatam a melhora da sintomatologia
devido principalmente à diminuição dos sintomas irritativos
(15). Neste estudo observamos que o a-bloqueador atua tanto nos sintomas
obstrutivos quanto nos irritativos, colaborando para a diminuição
do escore total de sintomas.
Cerca de 50% da obstrução
ao fluxo urinário da HPB é mediada pela via nervosa simpática,
parcialmente reversível com o uso de a-bloqueadores (13). Podemos
observar em nosso estudo uma melhora média da taxa de fluxo máximo
de 2.13 ml/s (p = 0.02), resultado semelhante à vários estudos
realizados com doxazosina (12,15).
A principal ação dos a-bloqueadores
é aliviar a obstrução da via de saída vesical,
pela diminuição do tônus da musculatura do colo vesical
e cápsula prostática. Postula-se efeito direto da droga
sobre a musculatura do detrusor, que estaria com sua inervação
alterada nos casos de obstrução, ficando mais sensível
ao bloqueio adrenérgico (18). Este efeito poderia alterar a função
do detrusor, auxiliando também na queda da pressão de micção
(19). No nosso trabalho observamos melhora estatisticamente significativa
(p < 0.01 ) na pressão de micção com a utilização
da doxazosina. Nosso resultado é superior aos observados na literatura
(15,16). Esta observação pode estar relacionada ao curto
período de observação de nossos doentes.
Sabemos que a instabilidade do detrusor
é encontrada em cerca de 60% dos pacientes com HPB, e pode ser
devida à obstrução infra-vesical, uma vez que um
terço destes doentes melhoram após a realização
da ressecção prostática (17).
No presente estudo foi possível observar
uma diminuição na média da intensidade das contrações
não inibidas. Porém, devido ao pequeno número de
pacientes com instabilidade vesical no estudo e à pouca uniformidade
(alguns pacientes apresentavam contrações não inibidas
no 1o. exame deixando de existir no 2o. ao contrário de outros
que apresentavam apenas no último), tornou-se difícil um
estudo estatístico destes resultados.
Na literatura poucos autores utilizaram
a ultra-sonografia em conjunto com a urodinâmica, com aferição
de medidas ultra-sonografias da uretra e do colo vesical. Vários
trabalhos mostram que a região do colo vesical é rica em
receptores a-adrenérgicos, a qual responderia clinicamente à
medicações a-bloqueadoras (20). Este estudo procurou evidenciar
esta resposta através da associação do estudo dinâmico
com a ultra-sonografia, avaliando a abertura do colo vesical após
a utilização da doxazosina.
Foi notada que a média de durante
a micção foi de 3.10 mm no 1o. exame, subindo para 3.9 mm
no 2o. exame, o que corresponde à melhora estatisticamente significativa
com p < 0.01, ou, 26% em pontos percentuais. Verificamos também,
aumento da mediana de 3 para 4 mm, confirmada pelo coeficiente de variância
de Thorndicke de 0.06, ou 6%.
Os valores encontrados da abertura do colo
vesical no 1o. exame estão condizentes com os parâmetros
na literatura para pacientes com HPB (20). Verificamos melhora estatisticamente
significativa na abertura do colo vesical com o uso da doxazosina , apesar
do valor médio do 2o. exame se encontrar abaixo de 5 mm, tido como
valor limítrofe em pacientes com e sem HPB (20).
CONCLUSÕES
Com relação aos parâmetros urodinâmicos, após a administração da doxazosina, observamos aumento no fluxo urinário máximo e diminuição da pressão de micção, ambos com significância estatística. A doxazosina apresenta ação sobre o colo vesical de pacientes com HPB, ocasionando aumento na amplitude de sua abertura durante a micção.
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Received: September 14, 2000
Accepted after revision: February 9, 2001
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