EVALUATION OF THE DORSAL DECUBITUS IN PERCUTANEOUS PROCEDURES
GERALDO DI BIASE Fo., PAULO T. HIGA, ROBERTO R. MAROCLO, FELIPE P.F. DE MELO, MARCUS V.O. MAROCLO, WALDEMAR COLLI
Section of Endourology, Division of Urology, Ipanema General Hospital, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
ABSTRACT
Introduction:
Percutaneous procedures (nephrostomy, renal cysts punctures or percutaneous
nephrolithotomy) are traditionally performed in the prone position. The
reason is that the supine position is inadvertently associated with a
more elevated risk of organ damage. The following article seeks to evaluate
the advantage and disadvantage of performing percutaneous procedures in
the supine position.
Material and Methods: In the period between
August 1999 to May 2000, a total of 27 percutaneous procedures were carried
out in 12 men and 15 women in the supine position (19 nephrolithotripsies,
7 nephrostomies and 1 renal cyst puncture with esclerotherapy). The patients
ranged in age from 17 to 73 years (mean = 50). None bilateral procedure
was performed. Fifteen procedures were on the right side (55%) and 12
on the left (45%). The inferior calyx was selected for access in all cases,
except in 2 cases, in which the medial calyx was selected. The advantages
of the procedure were evaluated, such as: the reduced operation time,
no interference with pulmonary function or venous return, surgeon’s
working position (sitting). Also, the disadvantages were assessed.
Results: Percutaneous nephrolithotripsy
was performed in 19 patients with 89.4 % of stone-free rate. In 2 cases
of staghorn calculus (6 and 7 cm), residual fragments persisted after
surgery and the patients were referred to extracorporeal lithotripsy.
Seven emergency nephrostomies were performed, using local anesthesia in
4 cases. One renal cyst puncture with esclerotherapy was performed with
success. There was no pleural injury (pneumo or hydrothorax) or organ
damage and there were no additional difficulties during surgery, when
compared to the prone position.
Conclusion: The supine position seems to
be an alternative to the prone position with the same morbidity rates.
The surgeon’s working position (sitting) is comfortable and there
are many advantages and little limitations.
Key words:
endourology; percutaneous; nephrolithotomy; surgery; position; supine
Braz J Urol, 27: 250-254, 2001
INTRODUÇÃO
A
realização de procedimentos percutâneos teve seu início
com Goodwin et al., em 1955, ao realizar a primeira nefrostomia percutânea,
seguido do primeiro relato de retirada de cálculo por via percutânea
por Fernström & Johansson em 1976 (1,2). O desenvolvimento da
litotripsia extracorpórea (LECO) e da cirurgia percutânea
levou a uma considerável diminuição da indicação
de cirurgia aberta para tratamento de cálculos renais.
Apesar dos bons resultados iniciais da litotripsia
extracorpórea, a cirurgia percutânea permaneceu como a melhor
conduta para um grande número de cálculos. A nefrolitotripsia
percutânea, bem como todos os procedimentos percutâneos, tradicionalmente
é realizada com o paciente em decúbito ventral, com intuito
de se evitar possíveis lesões a órgãos vizinhos
(cólon, fígado, baço, etc.). Valdivia-Uría
et al. foram os primeiros a realizar procedimentos percutâneos em
decúbito dorsal (3).
O presente trabalho visa relatar a experiência
inicial dos autores com o decúbito dorsal (posição
supina) para realização de procedimentos percutâneos.
MATERIAL E MÉTODOS
No
período de agosto de 1999 a maio de 2000, 27 pacientes foram submetidos
a procedimentos percutâneos. Doze pacientes eram do sexo masculino
(45%) e 15 do sexo feminino (55%) com idade variando de 17 a 73 anos (média
de 50 anos). Realizou-se 15 procedimentos no rim direito (55%) e 12 no
rim esquerdo (45%) não sendo realizado nenhum caso bilateral. O
cálice selecionado para punção foi o inferior em
25 casos, exceto 2 no qual a punção foi realizada no cálice
médio, devido à maior facilidade relativa à anatomia
renal desses pacientes. Os procedimentos realizados foram divididos em
19 nefrolitotripsias, 7 nefrostomias e uma punção com escleroterapia
de cisto renal (Table-1).
Com o paciente sob anestesia geral, em decúbito
dorsal, coloca-se um coxim sob a região a ser operada e o paciente
é colocado próximo à borda lateral da mesa cirúrgica,
com o braço homolateral fletido por sobre o tórax. O braço
contralateral é utilizado para acesso intravenoso (Figure-1). O
arco em “C” (fluoroscopia) é colocado em posição
antero-posterior (A-P), sendo raramente necessária à mobilização
do mesmo durante a punção, dilatação ou litotripsia.
Nos casos de nefrolitotripsia percutânea
realiza-se cistoscopia e cateterização do óstio ureteral
do lado a ser operado, com cateter ureteral 7 ou 8F, para realização
de pielografia com distensão da cavidade renal facilitando assim
a punção do sistema coletor. A punção é
realizada no flanco, na linha axilar posterior, entre a 12a. costela e
a crista ilíaca, em sentido ascendente (crânio-caudal) sob
controle fluoroscópico. Utilizamos uma agulha no. 19, com passagem
de fio-guia 0.038 com extremidade em jota ou tipo hidrofílico (road-runner).
A dilatação do trajeto percutâneo é feita da
maneira usual, com dilatadores fasciais ou metálicos até
30F, com posterior colocação de bainha de Amplatz. A litotripsia
é realizada com litotridores ultra-sônico e pneumático,
podendo o cirurgião trabalhar sentado (Figure-2).
Em 4 casos de nefrostomias de emergência
utilizou-se apenas anestesia local, com lidocaína a 2%, devido
ao grave estado do paciente. Em um caso de nefrostomia ocorreu saída
do fio-guia durante a passagem do cateter de nefrostomia, com esvaziamento
do rim necessitando nova punção após 48 h com sucesso.
RESULTADOS
Nefrolitotripsia
percutânea para cálculos renais foi realizado em 19 pacientes,
com taxa livre de cálculo de 89.4%. Em 2 pacientes portadores de
cálculos coraliformes (6 cm e 7 cm), ocorreu migração
para local inacessível de 2 pequenos fragmentos (< 1 cm), sendo
os mesmos encaminhados para complementação com LECO.
Pacientes com cirurgia prévia não
apresentaram dificuldade adicional ao procedimento, porém foram
excluídos aqueles portadores de hérnia incisional. No grupo
de pacientes submetidos a nefrolitotripsia, uma paciente apresentava lombotomia
devido a nefrolitotomia anatrófica prévia e outro paciente
já tinha sido submetido a cirurgia renal percutânea. No grupo
das nefrostomias, 4 pacientes tinham sido submetidos a laparotomia mediana
prévia.
Realizaram-se 7 nefrostomias percutâneas
de emergência, sendo todos os pacientes de alto risco clínico,
com doenças pulmonares e cardíacas associadas, além
do estado urêmico. Realizou-se uma punção para tratamento
de cisto renal sintomático de 12 cm, com resolução
dos sintomas e boa evolução.
Não ocorreu nenhuma complicação
relacionada ao procedimento, bem como não houve alteração
do quadro cardíaco ou pulmonar de nenhum paciente durante ou depois
do ato cirúrgico. Não ocorreu nenhum caso de lesão
de órgão vizinho bem como nenhum caso de pneumo ou hidrotórax.
DISCUSSÃO
A
nefrolitotripsia bem como todos os procedimentos percutâneos são
rotineiramente realizados em decúbito ventral, (4-8) o que necessita
de um maior tempo operatório, excessiva e cuidadosa mobilização
do paciente, e grande preocupação por parte dos anestesistas
devido às funções cardíaca e pulmonar e quanto
ao retorno venoso. Após mais de uma década de experiência
com cirurgia percutânea para tratamento de cálculos renais
em decúbito ventral, recentemente adotamos o decúbito dorsal
(posição supina).
Nesse grupo de pacientes, não foram
evidenciadas maiores dificuldades em relação à punção,
dilatação ou litotripsia (nos casos de cálculos renais).
A posição originalmente descrita por Valdivia-Uría
et al. (3) pode ser realizada com colocação de um coxim
sob a região a ser operada, ao contrário de uma bolsa líquida
de 3 litros. Foram realizadas 7 nefrostomias, sendo 4 em pacientes com
estado geral extremamente deteriorado, e o procedimento não alterou
as funções cardíacas ou pulmonares desses pacientes,
tornando fácil um procedimento que seria de difícil realização
em decúbito ventral. Valdivia-Uría et al. relataram a realização
de 65 nefroscopias em pacientes de alto risco (ASA III a V) utilizando
anestesia local, sem ter ocorrido nenhuma intercorrência (8). Um
paciente era portador de cisto renal e foi submetido a punção
e escleroterapia com sucesso em decúbito dorsal. O cisto era localizado
no pólo inferior com 12 cm de diâmetro tendo sido usado álcool
absoluto para a esclerose.
Nefrolitotripsia percutânea foi realizada
em 19 pacientes. Em todos os casos, exceto 2, o cálice acessado
foi o inferior, sem necessidade de uma punção intercostal,
porém nos parece que não há maiores dificuldades
quanto à posição caso se necessite uma punção
mais alta. Valdivia-Uría et al. relataram o deslocamento em sentido
cefálico dos rins quando em posição supina (aproximadamente
2 cm), o que, em casos de litíase em cálices superiores,
necessitaria acesso intercostal (9). O local da punção é
a linha axilar posterior e todo o procedimento de punção
e dilatação é realizado com o cirurgião sentado,
o que se mostrou ser uma grande vantagem. Quanto à nefrolitotripsia,
alguns aspectos devem ser analisados; em pacientes obesos ou mulheres
com excesso de gordura na região glútea, a mobilidade do
nefroscópio fica um pouco limitada, porém, em todos os casos,
foi possível a realização do procedimento. Outro
inconveniente seria a drenagem constante de líquido pela camisa
do nefroscópio, acentuada pela ação da gravidade,
o que pode ser contornado pela colocação de uma gaze amarrada
à camisa do nefroscópio para orientar o fluxo de líquido
para o balde. É conveniente lembrar que essa drenagem e a própria
gravidade, facilitam a saída de pequenos fragmentos, os quais são
expelidos pela bainha de Amplatz ou a camisa do nefroscópio (9,10).
Não foi evidenciado nenhum caso de
lesão de órgão adjacente, porém a casuística
ainda é pequena. Valdivia-Uría et al. em 557 nefroscopias
percutâneas em decúbito dorsal, não relataram nenhum
caso de lesão de órgão adjacente, bem como de pneumo
ou hidrotórax. Em estudos com dissecção de cadáver
e com auxílio de tomografia computadorizada, o autor demonstrou
ser a posição supina menos suscetível a lesão
de cólon ou outros órgãos (10,11). Embora praticada
há vários anos, e em vários centros em todo o mundo,
existem vários relatos de lesões de órgãos
adjacentes associados ao decúbito ventral (8,12,13). Netto Jr.
et al. em 285 cirurgias percutâneas em decúbito ventral relataram
um caso de lesão acidental do cólon, necessitando de tratamento
cirúrgico (14).
Recentemente Bagley et al. relataram o tratamento
de cálculos renais maiores que 2 cm por via ureteropieloscópica
(8), utilizando o holmium:YAG-laser, porém a nefrolitotripsia percutânea
permanece como o melhor tratamento para cálculos renais maiores
que 2 cm. Outro aspecto importante do decúbito dorsal é
a possibilidade de realização de ureteroscopia simultânea
à nefrolitotripsia, bem como o cateterismo ureteral de forma retrógrada,
frente a dificuldade de passagem do cateter por via anterógrada.
Em um paciente pudemos realizar ureteroscopia simultânea, devido
a um cálculo inicialmente de pelve renal, que migrou para o ureter
proximal no dia da cirurgia. Realizou-se ureteroscopia com deslocamento
do cálculo para a pelve seguida de nefrolitotripsia percutânea
em decúbito dorsal, sem mobilização do paciente.
CONCLUSÃO
O decúbito dorsal (posição supina) apresenta-se como uma alternativa, oferecendo algumas vantagens em relação ao decúbito ventral para realização de procedimentos percutâneos.
REFERÊNCIAS
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Received: November 13, 2000
Accepted after revision: June 6, 2001
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