STUDY OF TESTICULAR MIGRATION AFTER TREATMENT WITH HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN IN PATIENTS WITH CRYPTORCHIDISM
LUCIANO A. FAVORITO, JAYME S. TOLEDO Fo.
Section of Pediatric Urology, Division of Urology, State University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
ABSTRACT
Objective:
To analyze the incidence of testicular migration after administration
of human chorionic gonadotrofin (hCG) in patients with undescended testis.
Material and Methods: It was analyzed 105
boys with undescended testis (128 testes), ranging in age from 1 to 11
years (mean = 4.9). The age-adjusted doses of hCG have been used 2 times
a week for a total of 5 weeks. The testes were classified according to
their position in abdominal, inguinal and pre-scrotal. It was compared
the age of the boys to the position of the undescended testis and the
response to the hormone administration. To evaluate the migration response
in the different situations, we used the qui-square test. Among the 128
testes, 20 (15.6%) were positioned in the abdomen, 47 (36.6%) in the inguinal
canal, and 61 (47.6%) in the pre-scrotal position.
Results: Of the 105 patients studied, 46
(43.8%) had positive response to hCG. Among the 128 undescended testes,
61 (47.6%) have completed their migration. Abdominal and supra-scrotal
testis presented better response to hCG than inguinal testis (p < 0.05).
Regarding bilateral cryptorchidism, the better response rate (87.5%) was
obtained in patients with testes in the pre-scrotal position (p < 0.05).
Conclusion: The clinical treatment of cryptorchidism
with hCG showed a high migration rate (near to 50%) and the pre-scrotal
testes presented better response.
Key words:
testis; cryptorchidism; hormones; treatment
Braz J Urol, 27: 270-274, 2001
INTRODUÇÃO
O
testículo humano origina-se no abdômen e durante o período
fetal migra até o escroto. A migração testicular
é um processo complexo mediado por fatores mecânicos e endócrinos
(1-6). Os fatores endócrinos compreendem as gonadotrofinas placentárias
e a testosterona produzida pelo testículo fetal (2,3). A integridade
do eixo hipotalâmico-hipofisiário-testicular, que regula
a produção de testosterona, é importante para que
o testículo migre até o escroto (2,3).
Alterações na migração
testicular levam à ocorrência de uma das anomalias congênitas
mais freqüentes no homem: a criptorquidia, que acometem cerca de
2 a 5% dos recém nascidos do sexo masculino (7,8). O tratamento
da criptorquidia pode ser clínico ou cirúrgico. A posição
criptorquídica dos testículos, após o segundo ano
de vida, acarreta o desenvolvimento de alterações histológicas
irreversíveis no mesmo, se este não for tratado (9).
O tratamento clínico desta patologia
é feito com a administração de hormônios. Entre
estes os mais freqüentemente utilizados compreendem a gonadotrofina
coriônica humana (hCG) e o hormônio estimulador das gonadotrofinas
(GnRH) (7,10).
O índice de sucesso, caracterizado
pelo complemento da migração testicular, após o uso
destes hormônios é muito controverso na literatura, variando
de 25 a 55 % dos casos (7). Em virtude da pequena incidência de
efeitos colaterais e da possibilidade de se evitar os custos e o trauma
de uma intervenção cirúrgica, este tipo de tratamento
é plenamente justificado.
O objetivo do presente trabalho é
avaliar, em um estudo clínico, o índice de sucesso com o
uso de hCG humana em pacientes com criptorquidia. Serão avaliadas
as taxas de migração dos testículos, em relação
à idade dos pacientes e às posições das gônadas.
MATERIAL E MÉTODOS
Nos
períodos de janeiro de 1984 a dezembro de 1988 e de outubro de
1998 a agosto de 2000, 105 pacientes (128 testículos), com idades
compreendidas entre 1 e 11 anos (média de 4.9 anos), portadores
de criptorquidia, foram submetidos a tratamento clínico com gonadotrofina
coriônica humana (hCG) em nosso Serviço.
Os pacientes com patologias associadas como
hérnia inguinal e hidrocele, e com mais de 12 anos, foram excluídos
do estudo. As doses de hCG foram ministradas de acordo com as normas da
Fundação Internacional de Saúde (7). As doses de
hCG eram administradas duas vezes por semana por um período de
5 semanas, de acordo com o seguinte esquema por faixa etária: as
crianças com até 2 anos receberam injeções
de 250 UI (total de 2500UI), as crianças com mais de 2 anos e até
6 anos receberam injeções de 500UI (total de 5000UI) e as
crianças com mais de 6 anos receberam injeções de
1000 UI (total de 10000UI).
Durante o exame clínico os testículos
eram classificados de acordo com a sua posição: Acima do
anel inguinal interno - Abdominal; entre o anel inguinal interno e o anel
inguinal externo - Canal inguinal; abaixo do anel inguinal externo - Supra-escrotal.
Dos 128 testículos, 20 (15.6%) eram abdominais, 47 (36.6%) estavam
no canal inguinal e 61 (47.6%) eram supra-escrotais.
Para análise da incidência
de migração após o tratamento clínico nas
diversas faixas etárias, foi utilizado o teste do Qui quadrado
para amostras independentes, com nível de significância de
5% e com 1 grau de liberdade (11).
RESULTADOS
Dos
105 pacientes estudados, 23 (21.9%) tinham criptorquidia bilateral. Após
o uso da gonadotrofina coriônica, 46 (43.8%) pacientes tiveram complemento
da migração testicular. Dos 128 testículos criptorquídicos,
61 (47.6%) completaram a migração após o uso do hormônio.
A relação entre a posição
testicular e o índice de migração após o uso
da gonadotrofina coriônica está mostrada na Table-1. Dos
20 testículos abdominais, 9 (45%) tiveram resposta positiva ao
uso do hormônio; dos testículos inguinais apenas 16 (34%)
responderam ao tratamento clínico. A análise estatística
demonstrou que o índice de migração testicular foi
maior nos testículos abdominais do que nos inguinais (p < 0.05).
Os testículos supra-escrotais apresentaram resposta positiva ao
tratamento em 59% dos casos (36 testículos), sem diferença
estatística em relação aos abdominais (p > 0.05)
e com um índice significativamente maior em relação
aos testículos inguinais (p < 0.05).
A relação entre a idade dos
pacientes e o complemento da migração após o uso
do hormônio está mostrada na Table-2. Não houve diferença
estatística em termos de resposta positiva à migração
nas diversas faixas etárias estudadas (p > 0.05).
O índice de sucesso após o
tratamento clínico nos pacientes com criptorquidia bilateral está
mostrado na Table-3. Observamos que os pacientes com testículos
abdominais bilaterais apresentaram uma resposta pobre ao uso do hormônio
(apenas 28.6% complementaram a migração), enquanto que os
pacientes com testículos supra-escrotais bilateralmente obtiveram
o complemento da migração em 87.5% dos casos. Não
houve diferença estatística no índice de migração
entre os testículos posicionados no abdômen e no canal inguinal
(p > 0.05), no entanto o índice de migração dos
testículos supra-escrotais foi significativamente maior do que
nos outros dois grupos (p < 0.05).
DISCUSSÃO
A
hCG administrada por via exógena, estimula as células de
Leydig, induzindo o aumento de produção de testosterona
(2,3,12). A testosterona induz a migração testicular por
dois mecanismos de ação distintos: a)- estimulando o desenvolvimento
de diversas estruturas envolvidas na migração dos testículos,
como o gubernáculo, o epidídimo, o ducto deferente, o processo
vaginal e o canal inguinal e, b)- através da estimulação
do nervo genito-femoral com a indução da produção
do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), que atua
também ativando o desenvolvimento do gubernáculo testicular
(1,4).
Os efeitos colaterais com o uso da hCG,
ocorrem geralmente quando a droga é administrada em doses excessivas.
As principais manifestações são: fechamento prematuro
das epífises, desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários,
comportamento agressivo e hiperpigmentação da bolsa escrotal
(7). Em nossa série nenhum paciente apresentou esse tipo de manifestação
clínica após o uso do medicamento, no entanto com muita
freqüência, observamos aumento testicular e eritema de bolsa
escrotal, manifestações de menor importância associadas
à utilização do hCG (7).
A posição testicular é
relevante quando se leva em conta o tratamento clínico da criptorquidia.
Os testículos abdominais respondem mal ao tratamento clínico,
enquanto que os testículos retráteis verdadeiros tendem
à completar a migração em 100% dos casos (7). A inclusão
dos testículos retráteis nas casuísticas, talvez
seja um dos fatores que leva à uma discrepância tão
grande nos índices de sucessos da hormonioterapia observados na
literatura.
Observamos um índice de complemento
da migração testicular após o uso do hormônio
em 46 dos 105 pacientes (43.8%) e 61 (47.6%) dos 128 testículos.
Dos 20 testículos abdominais, 9 (45%) complementaram a migração
após o uso da gonadotrofina. Outros autores como Job et al. (13)
observaram complemento da migração testicular com o tratamento
hormonal em apenas 8% dos testículos criptorquídicos abdominais.
Em nossa série, 61 testículos
(47.6%) foram classificados como supra-escrotais. Quando se considera
apenas os 67 testículos criptorquídicos intra-abdominais
e inguinais, observa-se uma taxa de migração de 37%, o que
representa, ainda, uma cifra bastante significativa de resgate sem a necessidade
de cirurgia.
Os pacientes com criptorquidia bilateral
geralmente respondem melhor ao tratamento clínico do que os pacientes
com criptorquidia unilateral (7). Em nossa casuística 23 pacientes
apresentavam criptorquidia bilateral, totalizando 46 testículos.
Destes 14 estavam situados no abdômen, 16 no canal inguinal e 16
eram supra-escrotais. Quanto mais alta a posição do testículo,
pior é a resposta ao tratamento clínico (7,13). Nos casos
de testículos bilaterais observamos que os testículos abdominais
e inguinais apresentaram uma resposta positiva ao uso do hormônio
muito inferior aos testículos supra-escrotais, mostrando que resposta
positiva ao tratamento clínico é melhor nos casos de criptorquidia
bilateral, de acordo com local onde os testículos estejam localizados.
Alguns autores relatam uma incidência
maior de migração do testículo após tratamento
hormonal em crianças com mais de 5 anos de idade (13,14). No nosso
estudo não houve diferença estatística significativa
em termos de resposta ao tratamento hormonal nos diversos intervalos de
idade estudados.
Concluímos que o uso da gonadotrofina
coriônica em pacientes com criptorquidia levou ao complemento da
migração testicular em 43.8% dos casos. Dos 67 testículos
posicionados no abdômen e no canal inguinal, 37% migraram após
o uso da hCG. Não houve diferença no índice de migração
após o uso do hormônio nas diversas faixas etárias
do nosso estudo. Os pacientes com criptorquidia bilateral e testículos
supra-escrotais, apresentaram resposta positiva ao tratamento hormonal
em quase 90% dos casos.
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Received: September 8, 2000
Accepted after revision: June 6, 2001
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Correspondence address:
Dr. Luciano Alves Favorito
Unidade de Pesquisa Urogenital, UERJ
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