RESULTS OF SCREENING FOR PROSTATE CANCER IN A COMMUNITY HOSPITAL
SIDNEY GLINA, IDERPÓL
L. TOSCANO JR., LUIZ F. MELLO,
FERNANDO G. MARTINS, VILMA L.A. VIEIRA, CÂNDIDO G.S. DAMAS
Section of Urology, Ipiranga Hospital, São Paulo, SP, Brazil
ABSTRACT
Prostate
cancer is the leading cause of male cancer death. With dosage of PSA this
tumor can be diagnosed in early stages, with high possibility radical
and curative treatments. A controversy remains over population screening
for prostate cancer, mainly because it is a very slow growth tumor although
there has been data showing a slight diminution in mortality rates with
early detection.
This paper describes the results of a prostate
cancer a screening campaign made at a public hospital in São Paulo,
Brazil.
In last week of November of 1996 and November
1997, 1432 men were evaluated. They were seen without previous appointment
and answered a questionnaire on urinary symptoms and familiar antecedents;
had their blood collected for PSA dosage and were submitted to digital
rectal examination.
Men with an abdominal DRE and/or PSA levels
over 4 ng/dl were called for an ultrasound guided transrectal biopsy.
This screening campaign for prostate cancer
evaluated 1432 men in two years (1996 and 1997). Transrectal biopsies
were made in 250 men; 42 had only abnormal digital rectal examination
and 208 had serum prostate specific antigen greater than 4 ng/dl. In 196
biopsies, nineteen cases of prostate cancer were detected, giving an overall
detection rate of 9.6%. Familiar history of prostate cancer was found
in 9.4% of the men. All of them had PSA greater than 4 ng/dl. Density
of PSA could have avoided eighty-seven biopsies, if a threshold level
of 0.10 were used. PSA was the strongest predictor of prostate cancer
and in men with a PSA level from 4 to 10 ng/dl, density of PSA is more
efficient in decreasing the number of unnecessary biopsies. Men with familiar
history had an incidence of prostate cancer four times higher.
Key words:
prostate; prostatic neoplasm; prostate-specific antigen; biopsy; diagnosis
Braz J Urol, 27: 235-243, 2001
INTRODUÇÃO
A
realização de campanhas de triagem para diagnosticar precocemente
o câncer de próstata não é universalmente aceita
(1). Acredita-se que apenas 1 em cada 380 homens com neoplasia prostática
morre em decorrência dela (2). Questiona-se se o diagnóstico
precoce melhora a sobrevida ou a evolução, pois muitas vezes
são detectadas diminutas neoplasias, cujo tratamento será
mais agressivo que a própria doença (3,4).A probabilidade,
de um homem desenvolver neoplasia prostática ao longo de sua vida
é de 9 a 11%, e a chance deste câncer matá-lo é
de 2.6 a 4.3% (5). Labrie et al. foram os primeiros que evidenciaram a
influência do “screening” na sobrevida (6). Eles mostraram
que a mortalidade por câncer de próstata nos oito anos do
estudo foi de 48.7 por 100.000 homens/ano no grupo que não foi
triado contra 15 por 100.000 homens/ano no grupo triado para esta neoplasia.
Por outro lado está comprovado que o tratamento de tumores em estádio
baixo tem melhor sobrevida (7).
Os autores que julgam o “screening”
necessário (7), argumentam que o câncer prostático
tem uma progressão lenta, porém fatal e o diagnóstico
precoce permite o tratamento curativo. Lembram que, uma vez disseminado,
não existe mais possibilidade de tratamento curativo.
Os dados epidemiológicos em nosso
meio sobre a realidade do câncer de próstata são escassos
e as campanhas de detecção serão importantes no sentido
de se conhecer a situação brasileira quanto a esta neoplasia.
Este trabalho relata os achados de duas campanhas para detecção
precoce do câncer de próstata, realizadas em um Hospital
do Sistema Único de Saúde nos anos de 1996 e 1997.
MATERIAL E MÉTODOS
Em
campanhas de detecção precoce de câncer de próstata
realizadas na última semana de novembro nos anos de 1996 e 1997,
foram atendidos 1432 homens, 491 examinados em 1996 e 941 atendidos em
1997. A divulgação foi feita pela imprensa escrita do bairro,
propaganda em rádios locais, além de faixas e cartazes distribuídos
pelo bairro.
Os homens chegavam ao ambulatório
sem agendamento prévio, preenchiam ficha de identificação
e tiveram o seu sangue coletado para realização do Antígeno
Prostático Específico (PSA). Eram atendidos pelos médicos
e residentes da Clínica Urológica, responderam a um questionário
específico (Figure-1) e foram submetidos a toque retal.
Nos casos em que ao toque retal a próstata
apresentava-se com nódulos endurecidos e/ou o nível do PSA
foi maior que 4 ng/dl, realizou-se a ultra-sonografia transretal da próstata.
Neste exame, realizou-se medida do tamanho prostático, procura
de alterações na textura (principalmente nódulos
hipoecóicos) no parênquima e biópsia sextante. O material
foi enviado para exame anatomopatológico (realizado pelo mesmo
grupo de patologistas). Os dados do toque e do PSA foram fornecidos ao
ultra-sonografista antes da realização do exame transretal.
A densidade do PSA foi calculada dividindo-se
o PSA total pelo volume prostático obtido por ultra-som transretal,
multiplicando-se as medidas prostáticas (altura x largura x comprimento)
por 0.523.
Na campanha de 1997 realizou-se a dosagem
do PSA livre e mediu-se a relação PSA livre e total nos
indivíduos com PSA na faixa de 4 a 10 ng/dl. A medida da densidade
do PSA e a relação PSA livre/total, bem como as alterações
na textura ao ultra-som transretal foram correlacionados retrospectivamente
com os dados obtidos pelas biópsias e não tiveram papel
na sua indicação.
RESULTADOS
Nos
1432 homens atendidos, a média de idade foi de 59.5 anos (37 a
86) (Figure-2). Havia 43 indivíduos da raça amarela (3.1%),
1140 da raça branca (82.3%) e 202 negros/pardos (14.5%) (Figure-3).
Dos 489 homens examinados em 1996, apenas 159 (32.5%) retornaram para
a campanha de 1997. Do total de indivíduos examinados, apenas 559
(39%) já tinham realizado algum exame prostático prévio.
Do total, 135 homens (9.4%) relataram antecedentes familiares para câncer
prostático (Table-1).
A glândula prostática foi considerada
suspeita ao toque retal em 121 homens (8.4%) e o nível de PSA maior
que 4 ng/dl ocorreu em 208 indivíduos (14.5%) (Figure-4). Foram
indicadas 250 biópsias (17.4%), das quais 54 não foram realizadas
por recusa dos pacientes (21.6%). Nos homens com indicações
de biópsias, 83.2% tinham níveis de PSA maior que 4 ng/dl;
destes, 147 (70.6%) tinham PSA na faixa de 4 a 10 ng/dl e 61 (29.32%)
tinham PSA maior que 10 ng/dl (Figure-5). A média do PSA na população
examinada foi de 1.3 ng/dl em 1996 e 1.49 em 1997. Quarenta e duas (16.8%)
biópsias foram indicadas exclusivamente por alteração
do toque retal, com PSA < 4 ng/dl.
Detecção
de Câncer
Nas 196 biópsias realizadas, foram
diagnosticadas 19 neoplasias prostáticas e 7 PIN (neoplasia intraepitelial),
com taxa de detecção de neoplasias de 9.69% das biópsias
e na população total examinada foi de 1.32%. Todas as neoplasias
detectadas tiveram PSA elevado (8 pacientes entre 4 e 10 ng/dl e 11 pacientes
maior que 10 ng/dl). A média do PSA dos indivíduos com diagnóstico
de câncer prostático foi de 30.97 ng/dl. Dos 7 PIN, 4 tiveram
PSA maior que 4 ng/dl, a média do PSA foi de 6.92 ng/dl e não
houve relação entre o grau do PIN e o valor do PSA.
A incidência de carcinoma prostático
nos homens que apresentavam antecedentes familiares para esta neoplasia
foi de 3.7%, enquanto nos homens em que não havia este antecedente,
a incidência foi de 0.9%. Esta diferença é estatisticamente
significativa (p < 0.05) (Table-1).
Houve apenas um (1) paciente com adenocarcinoma
de próstata que compareceu nas duas campanhas e o diagnóstico
só foi realizado na campanha de 1997.
Taxa
de Biópsia
Quando se indicou biópsia com PSA
maior que 4 ng/dl, 10.94 biópsias foram necessárias para
se diagnosticar uma neoplasia. Para níveis de PSA entre 4 e 10
ng/dl, 18.37 biópsias para cada câncer e com PSA maior que
10 ng/dl, 5.5 biópsias foram necessárias. Com PSA menor
que 4 ng/dl, todas as biópsias foram negativas.
Análise
Multivariável
1)- Densidade do PSA - Houve 137 pacientes
com HPB, com média de densidade de 0.117. No grupo com HPB mais
prostatite crônica, foram examinados 32 pacientes com média
de densidade de 0.132. Nos indivíduos com diagnóstico de
PIN, dividimos em 2 subgrupos: o de baixo grau, 4 pacientes com média
de densidade de 0.17, e os de alto grau, 3 pacientes com 0.186 de média.
No grupo com câncer prostático, a média da densidade
foi de 0.692 com a variável de 0.10 – 2.10 (Table-2).
2)-
Idade/Neoplasia - No nosso estudo, a idade de diagnóstico da neoplasia
variou de 57 a 83 anos, com média de idade de 63.26, não
havendo relação da idade com o escore de Gleason. A Figure-6
ilustra a relação do escore de Gleason nas 19 neoplasias
encontradas com o valor do PSA destes indivíduos.
3)- Toque - Constatamos 42 toques alterados
com PSA normal e neste grupo nenhuma neoplasia foi diagnosticada. Das
19 neoplasias, 14 tinham toque alterado (endurecida globalmente = 5, nódulo
a E = 3 e nódulo a D = 6) e 5 tinham toque normal. Portanto, 5
neoplasias não teriam sido diagnosticadas se fosse usado apenas
o toque retal, sem a dosagem do PSA.
4)- Raça - Foram examinados 43 homens
da raça amarela, 3.09% dos pacientes, e nestes foram feitas 5 biópsias
(11.6%), sem que tenha sido diagnosticada neoplasia neste grupo. O número
de brancos foi 1140, com 212 biópsias (84.8%) e 17 neoplasias (89.4%).
O grupo de negros correspondeu a 202 indivíduos, 33 biópsias
realizadas (13.2%) e 2 tumores prostáticos diagnosticados (10.5%)
(Figure-7). A diferença da incidência na raça negra
e branca não foi significativa (p > 0.05).
5)- Ultra-som transretal - Nas 19 neoplasias
diagnosticadas, evidenciamos a presença de nódulos no ultra-som
em 7 casos. A incidência de falso positivo (neoplasia com ausência
de nódulo no USG) ocorreu em 12 casos; destes, 9 apresentavam nódulo
endurecido ao toque retal e em 3 casos o toque era negativo. O número
de falsos-negativo (nódulo no USG, sem evidência de neoplasia)
foi de 11 casos. Se correlacionarmos com o toque retal, 6 tinham também
toque positivo e 5 toque negativo. Foram feitos 196 exames, com um total
de 18 nódulos encontrados (9.1% dos exames), com 7 nódulos
mostrando câncer . Das 19 neoplasias, 12 não seriam diagnosticadas
se usássemos apenas o USTR para o diagnóstico (63.1%).
6)- Relação PSA livre/total
- Das 6 neoplasias diagnosticadas no ano de 1997 com o PSA na faixa de
4 a 10 ng/dl, todas tiveram a relação livre/total menor
que 0.20. A média dos pacientes com neoplasias foi de 0.09 (0.03
- 0.13). Porém, a média de HPB dos indivíduos com
PSA na faixa de 4 a 10 ng/dl foi de 0.17 (0.02 - 0.65).
DISCUSSÃO
A
utilidade das campanhas de detecção precoce do câncer
de próstata tem sido muito discutida, seja por aspectos sócio-econômicos
ou pela própria característica desta neoplasia, de desenvolvimento
lento e insidioso. Entretanto, recentemente Labrie et al. (6) mostraram
que a triagem e acompanhamento diminuíram a mortalidade por câncer
de próstata para 1/3.
A incidência de neoplasias prostáticas
diagnosticadas nos 1432 homens examinados foi de 1.3% e a taxa de biópsias
indicadas foi de 17.4%, sendo que destas, 20% não foram realizadas
por recusa dos pacientes.
Nesta casuística não houve
predominância da incidência de câncer prostático
na raça negra, o que pode ser uma característica da população
brasileira, diferentemente do que ocorre entre os homens de raça
negra dos Estados Unidos (8). Entretanto, deve-se considerar que outros
estudos com amostras maiores precisam confirmar este achado.
Por outro lado, a incidência desta
neoplasia nos homens com antecedentes familiares positivos foi cerca de
4 vezes maior do que naqueles onde não existia este antecedente.
As campanhas institucionais têm o
poder de atrair e motivar o homem. Cerca de 60% dos examinados o foram
pela primeira vez nessas campanhas.
A taxa de biópsia indicada foi de
17.4%, próxima a outras encontradas na literatura que variam de
20 a 25% (1.9). O índice de detecção de câncer
prostático foi de 9.6% nas biópsias realizadas. Já
em campanhas semelhantes realizadas em Rotterdam (Holanda) foi de 4.1%
(9).
Nos inúmeros trabalhos realizados
sobre detecção de câncer prostático localizado,
o mais importante indicador da presença de câncer é
a presença do PSA maior que 4 ng/dl (10-12). Isso foi confirmado
neste trabalho, pois todos os pacientes com neoplasias tiveram PSA elevado.
Se a dosagem de PSA não tivesse sido utilizada, mas apenas o toque
como parâmetro para indicação da biópsia transretal,
5 neoplasias não teriam sido diagnosticadas (26.3%). Na série
de Rietbergen et al. (1) este índice foi de 36%.
Visando reduzir os custos e a invasividade
dos métodos utilizados nas campanhas de triagem, tem-se buscado
métodos que tornem o diagnóstico mais preciso e diminuam
o número de biópsias negativas (1). Embora os níveis
elevados de PSA sejam o melhor preditor de neoplasia, neste trabalho constatou-se
que para um PSA maior que 4 ng/dl, foram realizadas 10.94 biópsias
para diagnosticar uma neoplasia. Rietbergen et al. (1) encontraram uma
relação de 3.6 biópsias para cada câncer diagnosticado.
Se fosse tomado como referência o nível de PSA de 10 ng/dl,
a relação cairia para 5.08 biópsias para cada câncer
diagnosticado, aumentando a probabilidade de acerto (especificidade),
porém diminuindo a sensibilidade, pois 8 neoplasias não
seriam diagnosticadas. De todas as biópsias realizadas, 16.8% tinham
PSA menor que 4 ng/dl e todas foram negativas, não concordando
com a incidência esperada de 20% de neoplasias com PSA menor que
4 ng/dl (9).
Catalona et al. encontraram 22.4% de neoplasias
em biópsia com níveis de PSA entre 4 a 10 ng/dl e 66.7%
em biópsias com níveis maiores que 10 ng/dl (8). No presente
trabalho, houve 4% de neoplasias em biópsias com PSA entre 4 e
10 ng/de e 21.3% nas com PSA maiores que 10 ng/dl.
Com o objetivo de melhorar a precisão
diagnóstica, evitando biópsias desnecessárias, introduziram-se
estratégias para melhorar a especificidade e a sensibilidade do
PSA. Benson et al. (14) recomendaram o uso da densidade do PSA para diferenciar
HPB de neoplasia e com isso reduzir o número de biópsia
negativas, sem que o diagnóstico de câncer deixe de ser realizado.
Ainda não há consenso acerca do nível ideal desta
relação e a maioria dos autores usa os valores entre 0.10
e 0.15 (1). Nesta casuística, usando-se como referência a
relação 0.15 haveria 134 biópsias a menos e 2 neoplasias
não teriam sido diagnosticadas. Se fosse usado o valor de referência
0.10, todas as neoplasias teriam sido diagnosticadas e 87 biópsias
deixariam de ser feitas.
O PSA livre é aquele que não
se liga à alfa 1 antiquimiotripsina e a alfa 2 macroglobulina e
a quantidade deste PSA cai significativamente em câncer prostático
em relação a HPB. Em seus estudos iniciais, Bangma et al.
(15), fazendo uso da relação livre/total do PSA, detectaram
67 neoplasias prostáticas em 208 biópsias realizadas, aumentando
muito a positividade destas (21.7%). Houve outros estudos posteriores,
que colocam em dúvida o poder da relação na indicação
de biópsia (9). A relação de 0.20, sugerida como
linha de corte entre HPB e câncer não nos parece ser adequado,
pois a média da relação dos indivíduos com
HPB foi de 0.17 e todas as neoplasias mostraram relação
abaixo de 0.13.
Osterling et al. (16) recomendaram o uso
da idade específica para cada valor de PSA onde, para uma faixa
etária entre 50 a 59 anos, um paciente com PSA maior que 3.5 teria
que ser biopsiado. No grupo de homens estudados neste trabalho, 45% estão
nesta faixa etária e apenas dois apresentaram neoplasia prostática
e ambos apresentavam PSA maior que 4 ng/dl (menor PSA com neoplasia foi
de 4.8 ng/dl).
Todas estas estratégias usadas neste
estudo para aumentar a sensibilidade e especificidade do PSA não
tiveram o intuito de reduzir o número de biópsias neste
estudo, pois foram analisados retrospectivamente. Deverão servir
de parâmetro para a indicação de biópsias em
futuras campanhas.
Na indicação da biópsia
demos o mesmo valor ao toque e ao PSA e o primeiro se mostrou o pior preditor,
principalmente se o PSA fosse normal. Das 121 biópsias indicadas
por toque alterado, tivemos 14 neoplasias diagnosticadas, e 5 das neoplasias
não tiveram toque alterado. Foram feitas 64 biópsias para
fazer diagnóstico de um câncer. Das 42 biópsias com
PSA normal, nenhuma foi positiva e das 39 biópsias com PSA elevado
tivemos uma média de 2.79 biópsias para cada neoplasia diagnosticada,
o que mostra uma maior positividade das biópsias quando temos toque
e PSA alterados. O PSA mostrou ser no nosso estudo, o melhor método
de indicação de biópsia em campanhas de triagem prostático,
pois em todos os indivíduos biopsiados com níveis de PSA
inferiores a 4 ng/dl não houve neoplasia prostática encontrada
e quanto mais elevado o valor do PSA menor a probabilidade da biópsia
vir negativa.
Entretanto, deve-se considerar que em nossas
campanhas parte dos pacientes foi examinada por residentes de primeiro
e segundo ano, o que provavelmente diminuiu a especificidade do toque
retal.
O ultra-som transretal não mostrou
ser bom parâmetro na indicação de biópsia,
pois 12 neoplasias não seriam diagnosticadas se usássemos
apenas este método como único indicador de biópsia.
Houve alta incidência de falsos positivo e de falsos negativo. Além
disso, é caro para método de triagem e muito invasivo. Parece-nos
que a função do ultra-som fica restrita na determinação
da densidade do antígeno prostático específico (PSAD)
e na realização das biópsias sextantes, do que propriamente
na indicação destas. Nossa interpretação condiz
com as da literatura, pois segundo Schroder & Bangma (9), o não
uso do ultra-som como método de indicação de biópsia
(triagem), faz com que se reduza o número de biópsias realizadas
em 17%, e a taxa de neoplasia não detectada fica em torna de 3%.
Na opinião de Huland et al. (17), o uso do ultra-som em indivíduos
com toque normal e PSA menor que 4 ng/dl, para detecção
do câncer prostático é totalmente desnecessário.
A incidência de carcinoma prostático
nos homens que apresentavam antecedentes familiares para esta neoplasia
foi de 3.7%, enquanto nos homens onde não havia este antecedente
a incidência foi de 0.9%. Esta diferença é estatisticamente
significativa (p > 0.05).
CONCLUSÃO
O
PSA elevado é o maior preditor do câncer prostático.
Em homens com PSA na faixa de 4 a 10 ng/dl, a densidade do PSA é
o método mais eficaz para redução do número
de biópsias negativas e o valor 0.10 da relação parece
ser mais seguro, entretanto introduz a necessidade do ultra-som transretal,
caro e laborioso. A relação PSA livre/total abaixo de 0.13
incluiu todas neoplasias diagnosticadas e talvez esta seja a faixa adequada
para o nosso meio para reduzir o número de biópsias sem
deixar de fazer o diagnóstico do adenocarcinoma prostático.
O toque é fundamental para indicar biópsias, sobretudo se
o PSA estiver alterado. Para um PSA menor que 4 ng/dl, há necessidade
de um grande número de biópsias para se diagnosticar uma
neoplasia e o ultra-som transretal só deve ser feito em pacientes
que apresente toque alterado ou PSA maior que 4 ng/dl.
Nesta casuística, homens que apresentavam
familiares com câncer prostático tiveram incidência
de neoplasia 4 vezes maior que os demais.
_______________________
Dr. Eduardo Pagani realizou
a análise estatística.
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______________________
Received: August 23, 1999
Accepted after revision: April 6, 2001
_______________________
Correspondence address:
Dr. Sidney Glina
Instituto H. Ellis
Rua Almirante Pereira Guimarães, 360
São Paulo, SP, 01250-000, Brazil
Fax: + + (55) (11) 3871-2466