PYELODUODENAL FISTULA:
COMPLICATION OF STAGHORN
CALCULOUS ASSOCIATED WITH EPIDERMOID CARCINOMA
OF THE RENAL PELVIS
ANTONIO F. ARAUJO, FELIPE P. F. MELO, ROBERTO R. MAROCLO
Division of Urology, Ipanema Hospital, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
ABSTRACT
Objective:
Fistulas between the renal collecting system and the duodenum are unusual
conditions. Etiologically, pyeloduodenal fistulas have been divided into
traumatic and spontaneous. Spontaneous pyelo-duodenal fistulas are usually
associated with kidney stones. The authors present a case of spontaneous
pyelo-duodenal fistula secondary to staghorn calculi and associated with
epidermoid carcinoma of the renal pelvis.
Case report: A 81 years-old woman was admitted
with abdominal pain and a right flank mass. Laboratory studies revealed
urinary tract infection and the abdominal x-ray showed a large radiopaque
image on the right flank. Ultrasound, intravenous pielography and CT confirmed
a large staghorn calculous on the right kidney with gas into the collecting
system. The patient had a diagnosis of urinary lithiasis since 20 years
ago. On surgical exploration a pyelo-duodenal fistula was detected and
right nephrectomy with primary closure of the duodenal wound was performed.
On the postoperative period, the patient developed vomit with subsequent
inhalation, bilateral pneumonia and death on the 15th day. The pathologic
exam revealed an epidermoid renal pelvis tumor associated with chronic
lithiasis.
Comments: Pyelo-duodenal fistula is an extremely
rare and serious disease. Clinically, these patients present with a variety
of urinary, gastrointestinal and constitutional symptoms. Confirmation
of clinical impression is made radiographically. Ultrasound, intravenous
urography and, more recently, computed tomogram are used, but the most
effective procedure is still retrograde pyelography. Carcinoma of the
renal pelvis accounts for 4.5 to 9% of all renal tumors, but only 5% of
all urothelial tumors. Epidermoid carcinoma occurs in 7 to 9% of cases
and is usually associated with chronic urolithiasis and/or chronic inflammation.
The reported case combines three diseases,
which needs appropriated diagnosis and treatment. Surgical treatment with
nephrectomy and primary closure of the duodenum seems to be the best management
for spontaneous pyelo-duodenal fistulas with satisfactory results.
Key words:
fistula; kidney; renal pelvis; staghorn calculi; duodenum
Braz J Urol, 27: 159-161, 2001
INTRODUÇÃO
Fístula
entre o sistema coletor renal e o duodeno é uma entidade clínica
incomum. O primeiro caso foi descrito por Campaignac em 1839 (1). As fistulas
pielo-duodenais são divididas entre traumáticas e espontâneas.
As fístulas traumáticas podem
ser resultantes de cirurgia renal percutânea, traumatismos abdominais
ou secundárias a corpo estranho. As de origem espontânea
são secundárias a litíase renal, pielonefrite crônica,
tuberculose renal, estenose de junção uretero-pélvica,
úlcera e divertículo duodenal e mais raramente associadas
à neoplasia renal (2).
O caso relatado ilustra a presença
de fístula pielo-duodenal espontânea secundária a
litíase coraliforme crônica e associada a carcinoma epidermóide
da pelve renal.
É apresentado e discutido o quadro
clínico, as causas etiológicas, o diagnóstico e o
tratamento das fístulas pielo-duodenais espontâneas.
RELATO DO CASO
Paciente
do sexo feminino, de 81 anos, procurou serviço de emergência
devido a quadro de dor abdominal. Apresentava ao exame físico massa
palpável em flanco direito. Relatava ter diagnóstico de
litíase renal há aproximadamente 20 anos, bem como doença
ulcerosa péptica, tendo abandonado o tratamento.
Realizada radiografia simples de abdome
(Figure-1) e análise de urina que demonstraram volumosa concreção
radiopaca no flanco direito e infecção do trato urinário.
Admitida para analgesia, obteve melhora das dores, sendo medicada e encaminhada
para tratamento especializado.
A paciente foi submetida a novos exames
diagnósticos. Ultra-sonografia e urografia excretora demonstraram
rim contra-lateral normal porém rim direito com volumoso cálculo
coraliforme, com parênquima renal reduzido e prejuízo da
sua função. A tomografia computadorizada revelou gás
no sistema coletor renal à direita (Figure-2). A radiografia de
tórax foi normal.
A paciente foi submetida a laparotomia exploradora,
que revelou intenso processo inflamatório, rim direito com todo
o parênquima reduzido e presença de fístula entre
a segunda porção duodenal e a pelve renal (fistula pielo-duodenal).
Realizada nefrectomia direita e rafia primária da lesão
duodenal com colocação de sonda nasogástrica para
descompressão e naso-enteral para alimentação no
pós-operatório, bem como drenagem da cavidade. Evoluiu com
quadro de íleo paralítico, sem sinais de fístula
intestinal ou irritação peritoneal. Apresentou vômitos
persistentes com provável broncoaspiração evidenciada
por radiografia de tórax, tendo evoluído com pneumonia bilateral
e óbito no 15o. dia de pós-operatório.
O laudo histopatológico revelou carcinoma
epidermóide bem diferenciado de pelve renal, associado a litíase
coraliforme, com comprometimento dos linfonodos regionais.
DISCUSSÃO
Fístulas
pielo-duodenais são patologias extremamente raras e graves. Podem
ser secundárias a patologias urológicas ou do trato gastrintestinal.
As fístulas espontâneas são maioria, sendo a pionefrose
litiásica a causa mais comum (47% dos casos) (2). Nas décadas
passadas, a tuberculose era uma causa freqüente de inflamação
renal e formação de fístula, porém com o advento
de drogas antituberculosas efetivas, poucos casos têm sido relatados
(2).
Os sinais e sintomas clínicos envolvem
massa palpável, febre, perda de peso, dor abdominal ou tipo cólica
nefrética, anorexia, sintomas gastrintestinais, piúria,
disúria e melena (1,2).
A confirmação de fístula
pielo-duodenal é realizada radiologicamente e inclui a realização
de urografia excretora, pielografia retrógrada, ultra-sonografia
e mais recentemente a tomografia computadorizada. É relatado altas
taxas de eficácia com o uso da pielografia, em torno de 64% dos
casos (1).
A face posterior da segunda porção
duodenal é intimamente relacionada com a face medial do rim direito
e com a pelve renal direita. Quando inflamações peri-renais
ocorrem, esta porção duodenal se torna envolvida e a ausência
da barreira protetora peritoneal, em conjunto com a relativa imobilidade
do duodeno, favorecem a drenagem interna da coleção para
a luz duodenal com formação do trajeto fistuloso (1).
O tratamento medicamentoso é insuficiente,
porém a nutrição parenteral pode melhorar o estado
nutricional e preparar o paciente para a intervenção cirúrgica
(2).
Biondi, em 1935, foi o primeiro a relatar
o tratamento de fístula pielo-duodenal realizando nefrectomia e
fechamento primário do duodeno com bons resultados (1), o que pode
ser realizado tanto por acesso intra quanto extra-peritoneal. Segundo
Rodney et al., todos os casos tratados da mesma maneira evoluíram
de forma satisfatória (1).
Em uma revisão de 73 casos, Hode
et al. identificaram 88% de necessidade de cirurgia, com nefrectomia em
80% dos casos devido à função renal deteriorada.
A lesão duodenal foi devidamente tratada por ráfia primária
em 76.5% dos casos (2).
Carcinoma da pelve renal do trato urinário
superior é responsável por 4.5 a 9% de todos os tumores
renais e apenas 5% dos tumores uroteliais. O tipo histológico mais
comum é o transicional, sendo o carcinoma epidermóide presente
em apenas 7 a 9% dos casos. Estas lesões tendem a ser avançadas
quando do diagnóstico (3).
Fatores de risco incluem o tabagismo, exposição
prolongada a fenacetina, nefropatia dos Balkans e o uso do contraste Thorotrast,
atualmente em desuso. Carcinoma epidermóide geralmente está
associado com litíase ou inflamação crônica
(3).
O caso apresentado reúne 3 patologias
graves (litíase coraliforme, fístula pielo-duodenal e carcinoma
epidermóide de pelve renal) que necessitam diagnóstico e
tratamento adequados. O tratamento cirúrgico é a melhor
escolha para a correção das fístulas pielo-duodenais
espontâneas.
REFERÊNCIAS
- Rodney K, Maxted WC, Pahira JJ: Pyeloduodenal fistula. Urology, XXII: 536-539, 1983.
- Hode E, Josse CI, Mechaouri M, Garnier L, Verhaeghe P: Les fistules pyélo-duodénales. J Chir (Paris), 127: 281-285, 1990.
- Jennings SB, Linehan WM: Renal, Perirenal and Ureteral Neoplasms. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Duckett JW (eds.), Adult and Pediatric Urology. St. Louis, Mosby, vol. 1, pp. 643-694, 1991.
_________________________
Received: December 20, 2000
Accepted after revision: April 20, 2001
_______________________
Correspondence address:
Dr. Roberto Ribeiro Maroclo
Rua Gomes Carneiro, 124/801
Rio de Janeiro, RJ, 22071-110, Brazil
Tel: + + (55) (21) 513-4918