SPERMATOZOA RETRIEVAL: MINI-MESA TECHNIQUE
AGNALDO P. CEDENHO,
VILMON DE FREITAS, MARCOS M. MORI,
DEBORAH M. SPAINE, MIGUEL SROUGI
Integrated
Section of Human Reproduction, Divisions of Urology and Ginecology,
Paulista School of Medicine, Federal University of São Paulo, Brazil
ABSTRACT
Congenital
bilateral absence of the vas deferens (CBAVD); attempt failures at vasovasostomy
and/or epididymostomy; and all irreparable obstructions were once very
frustrating and untreatable conditions. Since achievement of genetic offspring
was not possible, in spite of normal spermatogenesis, these patients used
to be advised to use donated spermatozoa.
Successful pregnancies were reported after
microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA) from the proximal epididymis
and/or efferent ducts followed by standard in vitro fertilization (IVF).
However, the pregnancy rate was poor.
Microinjection of a single spermatozoon
into the oocyte (intracytoplasmic sperm injection, ICSI) has enlarged
the spectrum of indications for assisted reproduction techniques. Since
the only requirement for successful ICSI is one living spermatozoon per
oocyte, microinjection can also be performed with spermatozoa aspirated
from the epididymis. In cases of MESA with ICSI, fertilization and pregnancy
rates are higher than with MESA followed by standard IVF.
Spermatozoa retrieved during MESA can be
cryopreserved and used later for ICSI with great efficacy. This approach
dissociates MESA and ICSI, allowing spermatozoa to be collected at a time
completely separated from oocyte harvesting and ICSI. When MESA is performed
unilaterally and with minimal anesthesia, it provides enough spermatozoa
for numerous ICSI attempts with little morbidity.
We describe the mini-MESA technique which
offers good results of traditional MESA procedure with less surgical trauma.
Key words:
male infertility; sperm extraction; azoospermia; testis
Braz J Urol, 27: 162-164, 2001
INTRODUÇÃO
A aspiração microcirúrgica de espermatozóides epididimários (MESA – microsurgical epididymal sperm aspiration) e a fertilização in vitro com transferência intra-uterina de pré-embriões foi inicialmente descrita para os pacientes com azoospermia obstrutiva que não eram passíveis de correção cirúrgica como a agenesia congênita bilateral dos ductos deferentes e a falha na reversão da vasectomia (1,2). A injeção intracitoplasmática de espermatozóide em oócito (ICSI – intracytoplasmic sperm injection) (3) associada ao MESA melhorou as baixas taxas de fertilização e de gravidez (4). A técnica clássica do MESA expõe completamente o epidídimo. Neste vídeo, apresentaremos o mini-MESA, técnica que oferece os bons resultados do MESA com menor trauma cirúrgico.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O
paciente é colocado em posição supina sob anestesia
geral ou local. O auxiliar apreende um dos testículos para secção
da pele que reveste o eixo transversal do testículo na extensão
de 1.0 cm. Abre-se cuidadosamente a musculatura do dartos, mantendo-se
a túnica vaginal fechada.
Recomendamos realizar uma minuciosa hemostasia.
Terminada a secção do dartos,
um segundo campo cirúrgico, impermeável e com uma pequena
abertura central é sobreposto sobre a incisão. Este campo
é preparado a partir de luva estéril sem talco e objetiva
impedir o umedecimento dos campos cirúrgicos circunjacentes e diminuir
a contaminação do material que será colhido posteriormente.
Uma vez apreendida a túnica vaginal,
o auxiliar libera o testículo e o cirurgião traciona essa
túnica através do orifício do segundo campo. Abre-se
a túnica vaginal e após repará-la, aspira-se o líquido
intravaginal. Apreende-se com a pinça de Adison o ligamento epididimário,
inicia-se a exteriorização da cabeça do epidídimo,
que é completada tracionando-se a túnica albugínea
com o auxílio de pinças de Kelly.
Utilizando-se um microscópio microcirúrgico
com magnificação de 10 a 12 vezes, identifica-se as circunvoluções
do epidídimo e realiza-se a hemostasia na túnica adventícia
do epidídimo (Figure-1). A túnica adventícia é
removida e as circunvoluções do epidídimo tornam-se
ainda mais visíveis sob o microscópio (Figure-2). Com um
tubo estéril acoplado a um sistema de tubos em formato de Y, uma
das extremidades é utilizada para aspiração e a outra
é acoplada à uma bomba de sucção calibrada
para a pressão de 30 mm de mercúrio.
O ducto epididimário é seccionado
e aspira-se o líquido com os espermatozóides (Figure-3).
A remoção do pequeno volume de fluido com espermatozóides
do interior das paredes do tubo é realizada através da aspiração
de meio de cultura, por exemplo HTF (human tubal fluid).
O tubo estéril com o líquido
aspirado em meio de cultura é transferido para o laboratório.
Nos pacientes com azoospermias obstrutivas, quase sempre pode ser obtido
material em quantidade e qualidade adequadas.
Os espermatozóides são imobilizados
e aspirados, para a injeção intracitoplasmática em
oócito ou encaminhados para a criopreservação.
Após a obtenção dos
espermatozóides, a cirurgia encerra-se com o fechamento da túnica
albugínea, da túnica vaginal, da musculatura do dartos e
da pele. O paciente recebe alta no mesmo dia.
COMENTÁRIOS
Há
pouco mais que uma década, os casais cujos parceiros apresentavam
azoospermia não-obstrutiva sem perspectiva de correção
cirúrgica eram considerados estéreis e encaminhados para
a inseminação com sêmen de doador como única
forma de se conseguir uma gravidez. A aspiração microcirúrgica
de espermatozóides epididimários (MESA) e a fertilização
in vitro com transferência intra-uterina de pré-embriões
trouxe um alento inicial (1,2) e o MESA associado a técnica de
ICSI melhorou dramaticamente as taxas de fertilização, 60%,
e gravidez, 39% (3-5), tornando-se a técnica de reprodução
assistida inicialmente mais adequada para os casos de azoospermia obstrutivas
intratáveis.
A técnica do MESA descrita inicialmente
expõe completamente o epidídimo. Seguindo os princípios
da cirurgia minimamente invasiva, o mini-MESA, possibilita a obtenção
de quantidade e qualidade de espermatozóides adequadas para o ICSI
do MESA clássico, com menor trauma cirúrgico. O procedimento
pode ser realizado ambulatorialmente com anestesia local.
REFERÊNCIAS
- Temple-Smith PD, Southwick GJ, Yates CA, Trounson AD: Human pregnancy by in vitro fertilization (IVF) using sperm aspirated from the epididymis. J In Vitro Fertil Embryo Transfer, 2: 119-122, 1985.
- Silber S: Pregnancy caused by sperm from vasa efferentia. Fertil Steril, 49: 373-375, 1988.
- Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem A: Pregnancies after intracytoplasmic injection of a single spermatozoon into an oocyte. Lancet, 340: 17-18, 1992.
- Silber S, Nagy P, Liu J, Godoy H, Devroey P, Van Steirteghem A: Conventional IVF versus intracytoplasmic sperm injection for patients requiring microsurgical sperm aspiration. Hum Reprod, 9: 1705-1709, 1994.
- Ubaldi
F, Camus M, Tournaye H, Clasen K, Nagy Z, Smitz J, Van Steirteghem A,
Devroey P: Results of microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA)
and testicular sperm extraction (TESE) in azoospermic men using intracytoplasmic
sperm injection (ICSI). Andrologia, 28: 71-75, 1996.
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Received: December 20, 1999
Accepted after revision: March 22, 2001
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