TRANSURETHRAL RESECTION
OF THE PROSTATE:
PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY OF CATHETER REMOVAL
AFTER 24 OR 48 HOURS FOLLOWING SURGERY
IDERPÓL
L. TOSCANO JR., LUIZ C. MACIEL, FERNANDO G. MARTINS,
ALEXSANDRO R. FERNANDES, LUIZ F. MELLO, SIDNEY GLINA
Section of Urology, Ipiranga Hospital, São Paulo, SP, Brazil
ABSTRACT
Introduction:
Transurethal resection of prostate (TURP) is the gold standard in surgical
treatment of benign prostate hyperplasia and the best postoperative day
of catheter withdrawal after TURP is not well established. The goal of
this study is to prospectively compare the rate of complications in patients
whose urinary catheters were removed in the first or in the second day
after TURP.
Material and Methods: One hundred and four
men were randomized to be in Group I or II. In Group I (54 patients) the
catheter was removed in the first postoperative day after TURP and in
Group II (50 patients) the catheter was withdrawn in the second postoperative
day. Average age was 68.8 years in group I and 69.5 in group II (p >
0.05).
Results: The average prostate weight was
54 g in group I and 55.8 g in group II (p > 0.05) and operative time
was, in average, 93.3 minutes and 91.6 minutes, respectively (p > 0.05).
Both group were evaluated according to postoperative complications. Five
patients in-group I and 3 in group II had severe hematuria after catheter
removal, treated with conservative measures (replacement of urinary catheter
and irrigation). Urinary retention occurred in two patients of group I.
These complications were not statistically significant in the two study
groups.
Conclusions: There was no difference in
the occurrence of complications in patients in which the urinary catheter
was removed in the first or second postoperative day after TURP.
Key words:
prostate; prostatic hyperplasia; prostatectomy
Braz J Urol, 27: 144-147, 2001
INTRODUÇÃO
A
ressecção transuretral da próstata (RTU) tem sido
realizada há mais de 25 anos (1), e se tornou o procedimento cirúrgico
mais realizado nos Estados Unidos para a Hiperplasia Prostática
Benigna (HPB), representando aproximadamente 25% das cirurgias urológicas
(2).
Existem controvérsias a respeito
do período de tempo em que se deve remover o cateter vesical no
pós-operatório, dependendo do país, condição
sócio econômica, e da instituição (pública
ou privada) em que o urologista desempenha suas atividades.
A retirada precoce do cateter no primeiro
pós-operatório seria benéfica na medida que aumenta
o bem estar do paciente. A maioria dos autores retira o cateter em um
período de 2 a 5 dias após o ato operatório (3).
Outros autores já compararam retrospectivamente a retirada da sonda
precoce sem que houvesse aumento da incidência de complicações
(4,5).
O presente trabalho compara, de forma prospectiva
e randomizada, as complicações da remoção
da sonda de Owens (cateter vesical semelhante ao de Foley, porém
com uma terceira via para irrigação), com 24 ou 48 horas.
MATERIAL E MÉTODOS
Cento
e quatro pacientes foram estudados prospectivamente entre julho de 1997
e novembro de 1998. Apresentavam quadro de obstrução infravesical
devido à hiperplasia prostática benigna (HPB). As cirurgias
foram realizadas pelos residentes do hospital sob supervisão dos
preceptores e, a avaliação pré-operatória
incluía anamnese, exame físico, nível de PSA sérico,
hemograma completo, coagulograma completo e determinação
do peso prostático através do ultra-som por via abdominal.
Para o paciente ser incluído no protocolo,
era necessário que não apresentasse distúrbios de
coagulação ou não tivesse feito uso de drogas anticoagulantes
(principalmente ácido acetil-salicílico) no último
mês antes do ato operatório. Na suspeita de adenocarcinoma
prostático os pacientes eram submetidos a biópsia, e se
houvesse diagnóstico prévio de neoplasia, eram excluídos
do estudo. No procedimento cirúrgico, se o urologista realizasse
qualquer manobra de compressão prostática para reduzir sangramentos,
o paciente em questão também era excluído. A sonda
de Owens utilizada era de 22F e a irrigação vesical era
prontamente iniciada e mantida por aproximadamente 24 horas com solução
salina.
A internação para a cirurgia
era realizada de véspera, e o preparo pré-operatório
consistia de diazepan 5 mg VO às 22 horas da noite anterior e antibioticoterapia
com cefalosporina de primeira geração, que se iniciava na
indução anestésica e se prolongava por 7 dias. Todos
foram submetidos a raquianestesia. A ressecção endoscópica
seguiu a “técnica das calhas” (6). Para prevenção
da síndrome da ressecção transuretral de próstata,
usou-se manitol a 3% como líquido de irrigação e
ressecção com período de tempo controlado em torno
de uma hora a uma hora e meia.
A seleção dos pacientes que
teriam a sonda retirada com 24 ou 48 horas foi feita por sorteio ao término
do procedimento. Os cateteres foram removidos mesmo na presença
de hematúria, e os doentes encorajados a ingerir 2 litros de água
por dia. A alta hospitalar ocorreu em 24 horas após a remoção,
exceto quando houve alguma complicação. O retorno ambulatorial
foi feito em períodos semanais e se houvesse alguma complicação
neste intervalo, o paciente era orientado a comparecer ao pronto socorro
do hospital, procurando a equipe de urologia.
RESULTADOS
No
grupo 1 (remoção do cateter com 24 horas) foram incluídos
54 pacientes com idade entre 52 a 86 anos, com média de 67.4 anos,
destes 74% eram brancos, 16.66% pardos e 9.33% negros. O nível
de PSA variou entre 0.19 a 42.3 ng% (média de 7.86 ng/dl). O peso
prostático variou entre 25 a 120 gramas (média de 53.51
g) (Table-1).
No grupo 2 (remoção do cateter
com 48 horas), foram incluídos 50 pacientes com idade entre 55
a 84 anos, com média de 69.6 anos; destes 80% eram brancos e 20%
pardos. A média do PSA sérico foi de 7.78 ng/dl (0.1 a 36),
e o peso prostático variou entre 25 a 125 g com média de
56.1 g.
Não há diferenças estatísticas
em todas as características dos 2 grupos analisados.
No grupo 1, 7 pacientes (12.9%) necessitaram
de nova sondagem. A média de idade foi de 70.57 anos (62 a 77 anos),
todos eram brancos e o peso prostático variou entre 25 a 120 g,
com média de 60 g. O tempo cirúrgico médio foi de
uma hora e trinta minutos. Um paciente teve perfuração de
cápsula e 3 estavam em retenção urinária no
pré-operatório.
Dois pacientes não conseguiram urinar
após a retirada da sonda e permaneceram com um novo cateter por
mais 24 horas, urinando espontaneamente após. Nenhum destes pacientes
apresentavam retenção urinária antes da ressecção.
Cinco pacientes foram re-sondados devido
a hematúria macroscópica e mantidos com irrigação
vesical com solução salina. Em quatro a colocação
de nova sonda e a instalação da irrigação
ocorreu no mesmo dia da retirada do cateter. Em 3 a lavagem vesical permaneceu
por 24 horas e a sondagem por 48 horas. Todos os pacientes evoluíram
sem outra complicação. O quarto paciente permaneceu com
a irrigação vesical por 48 horas, devido a permanência
do sangramento e o novo cateter foi retirado 96 horas após a passagem.
Este paciente recebeu transfusão de uma unidade de concentrado
de hemácias.
O último paciente apresentou hematúria
macroscópica no sexto dia pós operatório, sendo reinternado.
A irrigação vesical foi mantida por 72 horas e a nova sonda
foi removida após 120 horas (Table-2).
No grupo 2 foram re-sondados 4 pacientes
(8%), devido a hematúria macroscópica e a idade variou entre
55 a 72 anos (média de 63 anos), sendo 3 brancos e um pardo, o
tempo operatório médio foi de uma hora e vinte e seis minutos
e o peso prostático variou entre 25 a 75 g com média de
50 g. Não houve complicações intraoperatórias.
Um paciente apresentou diagnóstico anatomopatológico de
adenocarcinoma prostático neste grupo, apesar da biópsia
realizada antes da cirurgia ter sido negativa. (Table-3).
Todos os pacientes permaneceram com irrigação
vesical contínua por 48 horas e a nova sonda foi retirada após
72 horas em 3 pacientes. O quarto paciente permaneceu sondado por 120
horas. Este apresentava retenção urinária pré-operatória
e usava sonda de demora. Nenhum destes recebeu transfusão sangüínea.
Não houve necessidade de reintervenção
cirúrgica nos 2 grupos de doentes que foram re-sondados. Não
houve complicações a longo prazo.
DISCUSSÃO
A
terapêutica da hiperplasia prostática benigna vem se tornando
motivo de preocupação entre médicos e os administradores
dos sistemas de saúde privado e estatal, pelos altos custos e pela
quantidade de procedimentos executados, sendo a RTU de próstata
a segunda cirurgia mais realizada nos Estados Unidos (4).
Devido a isto vem se buscando formas alternativas
de tratamento e mudanças de alguns dogmas quanto a RTU de próstata,
tentando melhorar o tratamento dado aos pacientes e ao mesmo tempo reduzir
os custos (7).
O tempo de remoção do cateter
é um destes tópicos, sendo que sua remoção
mais precoce é benéfica ao paciente, melhorando sua auto
estima e humor.
Partindo desta premissa vários autores
tem mostrado que a retirada precoce não afeta a evolução
pós-operatória dos doentes (1,8,9).
Este trabalho confirma esta observação
em um estudo prospectivo, randomizado, com os grupos apresentando homogeneidade
populacional, e operados por urologistas em treinamento.
A re-sondagem após a ressecção
transuretral de próstata encontrada na literatura é em torno
de 15% (5,9) devido à retenção ou hematúria.
Nesta casuística a re-sondagem ocorreu em 12.96% nos pacientes
que tiveram a sonda removida no primeiro dia de pós operatório
e 8% nos que tiveram a sonda retirada no segundo dia.
Não houve diferença estatística
nos dois grupos estudados quanto a complicações como re-sondagem,
hematúria, transfusão sangüínea e infecção,
tanto em período pós-operatório precoce, quanto tardio.
A incidência de complicações foi baixa, havendo 12%
de complicações no grupo 1 e 8% no segundo grupo, menores
que as encontradas em trabalho semelhante realizado por Mamo & Cohen
(3).
CONCLUSÃO
A retirada precoce do cateter nas primeiras 24 horas se mostrou eficaz e segura para a melhoria da qualidade de atendimento dos pacientes operado por RTU de próstata, recolocando-o mais rapidamente ao seu meio social, sem gerar aumento nas complicações, e conseqüentemente diminuindo os custos.
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Dr. Eduardo Pagan realizou a análise estatística.
REFERÊNCIAS
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- Holtgerewe HL, Mesbust WK, Dowd JB, Cockett ATK, Peters PC, Proctor C: Transurethral prostatectomy: practice aspects of the dominant operation in American urology. J Urol, 141: 248-253, 1989.
- Mamo GJ, Cohen SP: Early catheter removal vs. Conventional practice in patients undergoing transurethral resection of prostate. Urology, 27: 519-522, 1991.
- Lipay MA, Gonçalves PD, Varaschim AE, Rodrigues P, Hering F, Srougi M: Comparação entre retirada precoce e tardia do cateter de Foley em pacientes submetidos a ressecção transuretral da próstata. J Bras Urol, 24: 241-245, 1998.
- Feldstein MS, Benson NA: Early catheter removal and reduced length of hospital stay following transurethral prostatectomy: a retrospective analysis of 100 consecutive patients. J Urol, 140: 532-534, 1988.
- II Consenso Nacional de HPB, Sociedade Brasileira de Urologia, pp. 68, 1998.
- Koff JW, Sadi MV, Freire GC, Sakamo LA: Tratamento Cirúrgico da HPB. Ressecção Transuretral e Cirurgia Aberta. In: I Encontro de Consenso Nacional sobre HPB. São Paulo, BG Cultural, pp. 69-77, 1996.
- Gordon NSI: Catheter - free same day surgery transurethral resection of the prostate. J Urol, 160: 1709-1712, 1998.
- Dodds L, Lawson PS, Crosthwaite AH, Wells GR: Early catheter removal: a prospective study of 100 consecutive patients undergoing tranurethral resection of the prostate. Br J Urol, 75: 755-757, 1995.
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Received: December 15, 1999
Accepted after revision: March 8, 2001
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