DETRUSOR OVERACTIVITY
SYMPTOMS AMONG WOMEN WITH STRESS URINARY INCONTINENCE. IS THE MEDICAL
HISTORY RELIABLE?
CARLOS A. BEZERRA,
PAULO E. FUGANTI, JOSÉ M.C. RUANO, CAIO P. BARBOSA,
ERIC R. WROCLAWSKI
ABC Medical
School, Santo André, SP, Brazil
ABSTRACT
Objectives:
Stress urinary incontinence (SUI) in women is often associated to detrusor
overactivity (DO), which may impair the results of surgical treatment.
DO is suspected when the patient also refers urgency and urge-incontinence
besides SUI symptoms. However, such diagnosis is only confirmed with urodynamic
testing (UD). We evaluated the results of UD in women complaining of lower
urinary tract symptoms in order to determine the sensitivity (SE), specificity
(SP) and positive predictive value (PPV) of the medical history in the
diagnosis of DO.
Material and Methods: One hundred and nineteen
patients complaining of lower urinary tract symptoms were prospectively
evaluated through rigorous anamnesis and UD (according to International
Continence Society - ICS). UD results were compared to medical history,
obtaining the sensitivity, specificity and positive predictive value.
Results: Eighty-eight patients (74%) presented
with mixed SUI (SUI plus DO symptoms: urgency, urge-incontinence and polaciuria).
Sixteen patients (13%) complained of pure SUI (without DO symptoms), and
15 (13%) referred DO symptoms without stress urinary incontinence. DO
was diagnosed in 26 (22%) patients during UD. The sensitivity, specificity
and positive predictive value of SUI symptom in the diagnosis of SUI in
UD were 94%, 24% and 66%, respectively. The sensitivity, specificity and
positive predictive value of at least one of the DO symptoms (urgency,
urge-incontinence and polaciuria) in the diagnosis of DO in UD were 88%,
32% and 27%, respectively. The sensitivity, specificity and positive predictive
value of all DO symptoms together in the diagnosis of DO in UD were of
46%, 75% and 34%, respectively.
Conclusions: DO symptoms are usually found
in women with SUI. Medical history has low specificity and positive predictive
in the diagnosis of DO. Urodynamic testing is strongly recommended in
patients with SUI, allowing precise diagnosis in these cases.
Key words:
urinary incontinence; stress; urination disorders; voiding dysfunction;
urodynamics; instability; detrusor.
Braz J Urol, 27: 489-494, 2001
INTRODUÇÃO
A
hiperatividade detrusora (HD) é diagnosticada em cerca de 30% dos
casos de incontinência urinária de esforço (IUE),
caracterizando a IU mista (1,2). Após o tratamento cirúrgico
da IUE a HD pode persistir ou surgir em pacientes que não tinham
este diagnóstico previamente. A presença de HD compromete
os resultados da cirurgia porque a paciente continua apresentando perda
urinária ou outros sintomas irritativos, apesar de ter sido adequadamente
tratada para perda aos esforços (3).
Apesar
da literatura ser unânime em afirmar que o exame urodinâmico
(EUD) é necessário (4), poucos trabalhos fizeram estudos
mais precisos, com cálculos de sensibilidade (S), especificidade
(E) e valor preditivo positivo (VPP). Além disso, os sintomas que
se utilizam como indicativos de HD variam bastante nos diversos trabalhos
encontrados.
Com
a finalidade de determinar o valor de diferentes sintomas do trato urinário
inferior (STUI) em mulheres com IUE, avaliamos prospectivamente uma população
de pacientes provenientes de diversos setores do sistema público
de saúde.
MATERIAL
E MÉTODOS
Pacientes
Cento
e dezenove mulheres consecutivas do Ambulatório Conjunto de Urologia
Feminina e Ginecologia com sintomas urinários variados foram avaliadas
no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2000. Tais pacientes
são provenientes de 4 setores: 1)- unidades básicas de saúde:
pacientes que procuraram o sistema público de saúde por
diferentes razões. Nestes centros foram triadas por médicos
e foram encaminhadas quando referiam qualquer sintoma urinário.
As portadoras deste(s) sintoma(s) foram encaminhadas ao Ambulatório
Conjunto de Urologia Feminina e Ginecologia; 2)-ambulatório de
Urologia: encaminhadas pelos urologistas da instituição
de acordo com seus critérios; 3)- ambulatório de Ginecologia:
encaminhadas pelos ginecologistas da instituição de acordo
com seus critérios; 4)- ambulatório Conjunto de Urologia
Feminina e Ginecologia: quando procuraram espontaneamente o ambulatório
ou foram encaminhadas diretamente do sistema de triagem da enfermagem.
Todas
as pacientes foram investigadas com urocultura e exame ginecológico.
Mulheres portadoras de infecção urinária ou vaginites
foram tratadas previamente. Pacientes na menopausa foram admitidas na
pesquisa independentemente de estarem ou não em reposição
hormonal (TRH). Pacientes com grandes prolapsos ou com cirurgias prévias
não foram excluídas.
Trinta
e cinco pacientes (30%) estavam na menopausa. A Table-1 mostra as características
da população estudada.
Avaliação Clínica
A
avaliação clínica foi feita pelo ginecologista ou
pelo urologista do grupo. Consistiu de interrogatório padrão
que incluiu a pesquisa de: sintomas de urgência miccional, urge-incontinência,
polaciúria (intervalo entre micções menor ou igual
a 2 horas), perda urinária ao esforço, disúria, enurese
e dor; avaliação da situação hormonal (e/ou
reposição hormonal), paturidade e tratamento prévio
para IUE. No exame físico foram avaliadas a presença de
cistocele, retocele, prolapsos e ruptura perineal. As cistoceles foram
classificadas da seguinte maneira: grau I descenso da base vesical
em direção ao intróito vaginal ao esforço;
grau II descenso da base vesical ao nível do intróito
vaginal ao esforço; grau III descenso da base vesical para
fora do intróito vaginal ao esforço; grau IV base
vesical situada além do intróito vaginal em repouso.
A
pesquisa de perda urinária ao esforço foi realizada com
a paciente em posição supina referindo média repleção
vesical, utilizando-se as manobras de Valsalva e tosse.
Exame
Urodinâmico (EUD)
O
exame urodinâmico foi realizado de acordo com a padronização
da Sociedade Internacional de Continência (ICS), utilizando-se o
equipamento Uromaster MPX616 de Dynamed, São Paulo, Brasil. Sucintamente,
a cistometria é realizada com infusão de soro fisiológico
(50 ml/minuto) através de cateter 8F e as pressões vesical
(cateter 6F) e retal (balão retal) são monitoradas simultaneamente.
Foi considerada HD quando encontrada pelo menos uma contração
involuntária de amplitude maior que 15 cm H2O durante a fase de
enchimento. A pressão de perda sob esforço foi determinada
com a paciente sentada e com enchimento vesical entre 200 e 300 ml. Foram
realizadas exaustivas manobras de esforço e considerou-se como
pressão de perda a menor pressão que produziu perda urinária
neste teste. Nesta fase, a paciente portava apenas uma sonda de 6F na
bexiga e o balão retal.
Análise
Estatística
Os resultados foram analisados estatisticamente considerando-se o valor
de 5% para a rejeição da hipótese de, aplicando-se
o testes t de student e qui-quadrado.
RESULTADOS
Cento
e quatro pacientes (87%) queixavam-se de perda urinária aos esforços
e 15 (13%) pacientes apresentavam sintomas do trato urinário inferior
(incluindo sintomas de HD) sem incontinência urinária ao
esforço. Vinte e quatro pacientes (20%) haviam sido submetidas
a algum tipo de correção cirúrgica para IUE: Raz
- 2 casos, Burch - 1 caso, Burch laparoscópico - 7 casos e Kelly-Kennedy
- 14 casos. Observou-se cistocele em 76 (64%) pacientes (grau I: 36 casos,
grau II: 38 casos e grau III: 2 casos de acordo com ICS).
Setenta
e três (70%) das 104 mulheres que se queixavam de perda urinária
ao esforço apresentavam IUE genuína (perda no estudo urodinâmico).
A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo (VPP) do sintoma
de IUE para perda urinária ao esforço no estudo urodinâmico
foi de 94%, 24% e 66%, respectivamente.
Sintomas
de HD foram observados em 99 (83%) casos e a HD foi demonstrada em 26
(22%) das 119 pacientes. A Table-2 separa as portadoras de IUE pura daquelas
com IUE mista em relação à presença de HD
e IUE demonstradas no exame urodinâmico. Dentre as mulheres que
tinham sintomas de IU mista, observamos que 51% tinham IUE genuína,
21% tinham HD (12% com IUE e 9% com HD) e 27% eram normais. Por outro
lado, quando as pacientes não tinham sintoma de HD, apenas 12%
apresentavam este diagnóstico na urodinâmica.
A
Table-3 mostra a sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo
dos sintomas de hiperatividade em relação à presença
de HD no estudo urodinâmico. Nenhum sintoma, isoladamente ou em
associação com outros, apresentou sensibilidade ou especificidade
superior a 90% e, portanto, apresentam baixo valor preditivo positivo.
Entre
as 15 portadoras de sintomas do trato urinário inferior sem queixa
de IUE, a freqüência de HD e de IUE no estudo urodinâmico
foi de 5 (66%) e 4 (27%), respectivamente (Table-4). Destas 5 portadoras
de HD, 4 referiam urgência, 4 referiam urge-incontinência
e 3 relatavam polaciúria. A presença de sintoma de HD na
história clínica corresponde a HD no EUD em 33% dos casos;
metade das pacientes com sintomas de HD tem exame normal.
DISCUSSÃO
A
incontinência urinária em mulheres é um problema muito
freqüente. Cerca de 25% das mulheres na pós-menopausa apresentam
algum tipo de perda urinária (5). A avaliação correta
destas pacientes é fundamental, uma vez que existem diversos fatores
que interferem no resultado do tratamento, entre eles a HD.
Os
sintomas de hiperatividade são comuns em pacientes portadoras de
incontinência urinária de esforço. Chamorro (3) et
al., analisando 70 mulheres com sintomas de IUE através de estudo
urodinâmico e anamnese, observaram que a urge-incontinência
se associava em 38 (60%) delas. Kreder & Austin (7) evidenciaram urge-incontinência
em 16 (32%) de 50 pacientes com IUE decorrente de hipermobilidade uretral
e deficiência esfincteriana intrínseca. O presente trabalho
difere dos demais uma vez que analisou mulheres com e sem IUE, encontrando
urge-incontinência em 65 (54%) de 119 pacientes.
A
hiperatividade detrusora desaparece em dois terços dos casos após
a correção cirúrgica da IUE conforme observou McGuire
et al. (2), estudando 347 pacientes com exame urodinâmico. Entretanto,
em um terço delas a HD persistiu como problema no período
pós-operatório. Esta condição afeta o grau
de satisfação com o tratamento, mesmo que a perda não
seja por IUE (2,3,6,7).
Outros
sintomas de HD (polaciúria e urgência) não são
citados na maioria dos trabalhos que estudam esta população
de pacientes. Todavia, verificamos que apresentam alta prevalência
(85% em nossa amostra). Além disso, estes sintomas, mesmo que não
sejam acompanhados de perda urinária, incomodam a paciente, baixando
os índices de satisfação com o tratamento. Pode,
a utilização de todos estes sintomas, em conjunto ou isoladamente,
ajudar na orientação terapêutica de mulheres com IUE?
Sabe-se que a história e exame clínico são importantes
na avaliação da IUE (8,9), porém, sua capacidade
de predizer o tipo de perda urinária e a presença de HD
é limitada e deve ser complementada com o estudo urodinâmico
(10). A correlação entre os sintomas de HD pré-operatórios
e a presença de HD no estudo urodinâmico é pobre (4).
Awad et al. (6) separaram pacientes com IUE pura e IUE mista, concluindo
que graus mais intensos de urge-incontinência associavam-se menos
freqüentemente ao diagnóstico de IUE genuína (sem HD
no estudo urodinâmico). Riss & Koelbl (4), através de
parâmetros urodinâmicos e um questionário acerca das
características da perda urinária, observaram que queixas
sugestivas de IUE mista têm valor preditivo positivo de apenas 2.9%
no diagnóstico de urgência motora, mas de 37% no de IUE mista.
Encontramos resultados similares em nosso estudo (Table-3). Vereecken
& Wouters (1) utilizaram um questionário a fim de predizer
achados urodinâmicos, concluindo que a perda urinária associada
ao barulho água corrente e o contato com água gelada são
fatores de maior relevância no diagnóstico da instabilidade
vesical. Entretanto, não relatou o VPP destes sintomas. Utilizando
os dados apresentados em seu trabalho observamos que o VPP foi 42% para
barulho água corrente e 43% para o contato com água gelada,
pouco maior do que os valores encontrados em nosso estudo (VPP = 23% -
polaciúria; 26% - urgência; 30% - urge incontinência
e 34% - os 3 sintomas associados). Apesar disso, ambos demonstram que
a maioria das mulheres com sintomas de HD não têm comprovação
do diagnóstico no exame urodinâmico. A análise destas
séries de pacientes nos sugere que a história clínica
não é um instrumento adequado para predizer o diagnóstico
de IUE mista.
Com
o objetivo de avaliar o papel da história no diagnóstico
da incontinência urinária, Jensen et al.(10) realizaram uma
meta-análise com 3092 pacientes provenientes de 19 trabalhos. Observaram
que o sintoma de urge-incontinência diagnosticava 73% dos casos
de HD na urodinâmica, com especificidade de 55% e valor preditivo
de 56%. O VPP da história clínica para o diagnóstico
da IUE mista foi ainda mais baixo, sendo de 24%. Este autor sugere que
a documentação detalhada através do estudo urodinâmico
é de grande valia na avaliação da IUE.
Em
nosso trabalho, procuramos não só avaliar o sintoma de urge-incontinência,
como os demais sintomas de HD, procurando saber se há diferença
entre eles na previsão dos achados urodinâmicos. Observamos
que separadamente, o VPP de cada um é extremamente baixo, variando
de 23% para a polaciúria a 30% para a urge-incontinência.
Ainda assim, mesmo a presença de todos os sintomas de HD (UI +
U + P) na mesma paciente revela VPP de apenas 34%, pouco contribuindo
no diagnóstico pré-operatório da HD.
Quando
analisamos as pacientes como grupos, comparando as portadoras de sintomas
de HD com IUE com as portadoras de IUE pura, a prevalência de HD
nestes 2 grupos é 21.6% versus 12%, respectivamente (p = 0.69).
Este achado sugere que mesmo mulheres com IUE sem sintomas de HD têm
risco de apresentar instabilidade no exame urodinâmico, pois o VPP
do sintoma de IUE pura é 66% e 12% têm HD.
CONCLUSÕES
Os
sintomas de HD são freqüentes em portadoras de IUE. O sintoma
mais freqüentemente estudado nos trabalhos é a urge-incontinência.
Os demais sintomas de HD (urgência miccional e polaciúria)
não são citados na maioria dos estudos sobre IUE, apesar
de terem alta prevalência nesta população (85% no
presente estudo). Todavia estes sintomas precisam ser melhor analisados,
apesar de não representarem perda urinária, pois incomodam
as pacientes baixando o grau de satisfação no pós-operatório.
Por isso fica claro que a avaliação pré-operatória
destes sintomas é muito importante para orientar o tratamento e
determinar o prognóstico. A história clínica tem
baixa especificidade e valor preditivo positivo no diagnóstico
de HD, sendo recomendada a realização do estudo urodinâmico
para melhor orientação terapêutica destas pacientes.
REFERÊNCIAS
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____________________
Received: July 20, 2001
Accepted: August 26, 2001
_______________________
Correspondence address:
Dr. Carlos Alberto Bezerra
Rua Afonso Pena, 229 / 72
São Caetano do Sul, SP, 095411-400, Brazil
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