FLEXIBLE URETERORENOSCOPY WITH HOLMIUM LASER IN THE TREATMENT OF SYMPTOMATIC CALICEAL DIVERTICULUM
MARCELO MARÍNGOLO, JOAQUIM F.A. CLARO, NELSON GATTAS, MIGUEL SROUGI
Division of Urology, Paulista School of Medicine, Federal University of São Paulo (UNIFESP), Kidney Stone Treatment Unit, São José do Rio Pardo, SP, Brazil
ABSTRACT
Objective:
To analyze the treatment of symptomatic renal calicial diverticulum through
the retrograde approach by using flexible ureterorenoscopy with the Holmium
laser.
Material and Methods: In the period from
October 1999 to March 2001 we treated 16 patients (4 males and 12 females)
presenting symptomatic calicial diverticulum containing calculi. Among
the treated diverticula, 14 were type-I and only 2 were type-II. The incision
of the diverticular neck was performed with the Holmium laser at the 6
o’clock position, previously to the fragmentation of the calculi
when the neck did not allow the passage of the endoscope and after the
fragmentation when it was possible to approach the diverticulum. The incision
was made through the full thickness of the diverticular wall, until visualization
of the fat that involves the intra-renal collecting system was achieved.
Results: The ultrasonographic and radiologic
control demonstrated that 15 patients were stone-free or presented fragments
smaller than 3 mm, 30 days after the treatment. It was necessary to repeat
the treatment in 1 patient. A double-J catheter was inserted in all patients
after the procedure. In 11 cases it was possible to insert the proximal
end of the double-J stent inside the diverticulum and it was maintained
for 21 days. In 6 cases the size of the diverticulum did not allowed this
approach and the proximal end of the double-J stent was left inside the
renal pelvis for 7 days. Macroscopic hematuria disappeared after one week
and lumbar pain was managed with regular analgesic.
Conclusions: The flexible ureterorenoscopy
associated with the Holmium laser constitutes a good option for treatment
of symptomatic calicial diverticulum containing calculi. Compared to the
other therapeutic methods it presents fewer complications, high success
rate and the advantage of being performed in an outpatient basis.
Key words:
kidney; diverticulum; kidney calculi; treatment; ureteroscopy; Holmium
laser
Braz J Urol, 27: 440-446, 2001
INTRODUÇÃO
Os
divertículos calicinais sintomáticos, contendo ou não
cálculos, são acompanhados de sintomas como dor lombar,
quadros de pielonefrite e mesmo sepsis urinária. Sinais como hematúria
ou piúria acompanham esta patologia em 26% e 50% dos casos, respectivamente
(1). Entretanto, os casos assintomáticos, que representam cerca
de 2/3 dos pacientes, possuem potencial para desenvolver problemas em
alguma fase da vida do paciente.
Entende-se
divertículo calicinal sintomático como sendo uma cavidade
cística, não secretora, que não contém papilas,
revestida por epitélio de transição, periférica
aos pequenos cálices ou à pelve renal, e conectada a eles
por um estreito canal (colo). Diferencia-se dos cistos renais pelo fato
destes não apresentarem canal de comunicação com
a via excretora e serem revestidos por epitélio formado por células
cubóides.
Os
divertículos são classificados em tipo-I, quando margeiam
os pequenos cálices e estão a eles conectados pelo óstio
diverticular, e tipo-II, que são maiores, de localização
parapiélica, comunicando-se diretamente com a pelve renal. São
encontrados 4,5 vezes em cada 1.000 urografias excretoras. Não
existe preferência por lado ou sexo. Sua situação
mais freqüente é no cálice superior (1).
Os
divertículos calicinais sintomáticos podem ser congênitos
ou adquiridos. No embrião com 5 mm, alguns ramos ureterais de terceira
ou quarta geração, que comumente degeneram, podem persistir
como ramo isolado, resultando na formação do divertículo
calicinal. Como fatores adquiridos responsáveis pela formação
secundária dos divertículos calicinais sintomáticos,
podem ser citados: abcesso cortical drenando para o cálice, obstrução
calicinal secundária a cálculo e fibrose no infundíbulo,
acalásia, espasmo ou disfunção dos esfíncteres
que circundam os pequenos cálices também podem ser responsáveis
pela origem do divertículo (2).
Davis
& Fucks, em 1989 (3) foram os primeiros autores a descrever a abordagem
retrógrada para tratamento dos divertículos calicinais sintomáticos
utilizando ureterorrenoscópio flexível.
Também
utilizando a via transureteral, Batter & Dretler demonstraram as vantagens
do método no tratamento de 26 pacientes portadores de divertículos
calicinais sintomáticos, quando a técnica foi comparada
às demais abordagens, sendo enfatizada a melhor taxa de sucesso
e a menor morbidade (4).
MATERIAL E MÉTODOS
No
período de outubro de 1999 a março de 2001 foram tratados
16 pacientes, sendo 4 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, todos portadores
de divertículos calicinais que continham cálculos. Todos
pacientes encontram-se ainda em seguimento, sem qualquer intercorrência
no pós-operatório tardio. Os pacientes eram polissintomáticos,
sendo que a dor lombar incaracterística foi queixa de todos os
pacientes, hematúria nas mais variadas intensidades em 62.5%, infecção
do trato urinário em 43.75%, e quadros de pielonefrite que motivaram
hospitalização em 12.5%.
Em
nossa casuística, os divertículos calicinais sintomáticos
estavam localizados junto ao grupo calicial superior em 37.5% (Figures-1
e 2), no grupo calicial médio em 18.75% e no grupo calicial inferior
em 43.75%. O tamanho dos divertículos variou entre 30 x 25 mm e
6 x 04 mm. Todos continham um ou mais cálculos. A idade dos pacientes
esteve compreendida entre 27 a 69 anos, com média em 43 anos.
Foi
realizada uma incisão na posição de 6 horas em 11
pacientes e duas incisões na posição de 6 e 12 horas
em seis pacientes, para que o óstio diverticular ficasse com diâmetro
semelhante ao dos infundíbulos calicinais normais (Figure -1).
A duração do procedimento foi de 48 a 140 minutos, com tempo
médio de 94 minutos.
Os
pacientes foram submetidos a investigação quanto à
existência de infecção do trato urinário, e
aqueles com cultura de urina positiva foram tratados conforme o antibiograma,
e o procedimento foi postergado até a normalização
deste parâmetro. Urografia excretora e ultra-sonografia renal foram
os exames de imagem realizados. No início do ato cirúrgico,
já com o endoscópio na pelve renal, utilizando-se o canal
de trabalho, foi injetado meio de contraste iodado (diatrizoatos de meglumina
e sódio a 76%) diluído a 80% em água destilada. A
injeção do meio de contraste tem a finalidade de em associação
com a radioscopia, facilitar o correto posicionamento da extremidade do
equipamento flexível, e auxiliar no diagnóstico diferencial
do divertículo com cálice dilatado contendo cálculos
impactados no infundíbulo. Neste ato foram excluídos quatro
pacientes que inicialmente tinham sido rotulados como portadores de divertículos
calicinais sintomáticos.
A
rotina do procedimento com a ureterrenoscopia flexível, por nós
já descrito anteriormente (5), foi nestes pacientes realizado com
o ureterorrenoscópio flexível URFP3 (Olympus America Inc,
Melville, New York). O equipamento de Holmium laser empregado foi o Medilas
H, com 15 W de potência (Dornier Medical Systems, Germering, Alemanha).
Utilizou-se para a incisão dos óstios diverticulares, junto
aos grupos calicinal superior e médio, fibras de quartzo de 365
mm de diâmetro, e no grupo calicinal inferior, 200 a 150 mm (InnovaQuartz,
Phoenix, Arizona), conforme necessidade de maior deflexão do ureteroscópio.
Para tratamento do óstio diverticular, empregando as fibras de
maior calibre, a potência foi de 1.2 J/pulso e a freqüência
de 10 Hz. Já com as demais fibras, foi empregada a mesma freqüência,
entretanto, a potência variou entre 0.6 a 0.8 J/pulso. Reduzimos
a freqüência entre 5 e 6 Hz e utilizamos o mesmo valor dos
pulsos para fragmentar os cálculos. Não foi feito cauterização
das paredes do divertículo. Em todos os pacientes foi utilizado
cateter duplo-J (Circon, Surgitek, Racine, Wisconsin) com diâmetro
de 4.5F e comprimento 22 a 28 cm, variável determinada pela extensão
do ureter. Quando o volume diverticular permitiu, a porção
proximal do cateter foi colocada em seu interior, em 11 procedimentos,
por 21 dias. Na impossibilidade, na pelve, em seis procedimentos, e removido
após 7 dias.
RESULTADOS
Dos
16 pacientes submetidos ao tratamento proposto, 13 ficaram na condição
“livre de cálculos” após o primeiro tratamento;
em 2 foram identificados cálculo ainda dentro do divertículo,
com tamanho inferior a 3 mm, sendo que um destes pacientes apresentava
fragmentos de cálculo que se deslocaram da posição
intra diverticular para outros grupos calicinais (Figure-2). O único
caso em que foi necessário ser repetido o procedimento, existia
o divertículo localizado em grupo calicial superior do rim esquerdo,
já que o primeiro controle radiológico evidenciou litíase
residual com tamanho praticamente idêntico ao de antes do tratamento.
A visão endoscópica durante o segundo procedimento mostrou
o óstio diverticular ainda estreitado, mas o cálculo em
seu interior estava completamente fragmentado. Neste caso foi repetida
a incisão na posição de 6 e outra na posição
de 12 horas. Os fragmentos foram removidos da cavidade diverticular apenas
com lavagem, usando-se o mesmo de líquido de irrigação,
sob pressão, pelo canal de trabalho do endoscópio. Todos
os pacientes apresentaram dor lombar moderada no pós-operatório.
Apenas um paciente necessitou sedação com analgésicos
potentes por três dias.
O
controle clínico pós-operatório mostrou que a dor
lombar, como queixa inicial, desapareceu em 13 pacientes e melhorou nos
outros três. Nos exames de controles 14 dias após a retirada
do cateter duplo-J, apenas dois pacientes apresentavam hematúria
microscópica, porém em nível inferior ao de antes
do tratamento. Até a presente data nenhum dos pacientes apresentou
quadro de infecção do trato urinário.
DISCUSSÃO
A
escolha da técnica de abordagem dos divertículos calicinais
representou difícil dilema cirúrgico, e ainda não
existe consenso quando tenta-se definir uma terapia minimamente invasiva
realmente efetiva.
A
cirurgia tradicional foi por muito tempo a única opção
de tratamento dos divertículos calicinais sintomáticos.
Tentou-se desde a simples incisão com a retirada dos cálculos,
preenchimento da cavidade com aproximação do próprio
parênquima, ou com colocação de gordura, incisão
em cunha do local, tentativas de fechamento do canal de comunicação
por via intradiverticular ou intra-sinusal, nefrectomia polar e a ressecção
da cúpula com fechamento do canal de comunicação.
Estas duas últimas abordagens foram relatadas por Mitre, em 1980,
como as mais lógicas e eficientes (6).
Consideramos
atualmente como abordagens minimamente invasivas para esta patologia a
litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), a cirurgia
renal percutânea, a ureterorrenoscopia flexível com tratamento
do óstio diverticular e do cálculo com Holmium laser.
A
LECO é pouco efetiva no tratamento desta patologia e seus resultados
favoráveis variam, segundo os mais diversos autores, de 20 a 58%.
Somente casos selecionados podem ser tratados efetivamente por este método,
especialmente quando os cálculos são relativamente pequenos
e o canal de comunicação possui diâmetro adequado,
o que pode ser verificado com o enchimento do divertículo pelo
meio de contraste, quer por via venosa ou retrógrada (7). No entanto,
a indicação da LECO continua a ser controvertida, pois a
causa de formação dos cálculos não é
eliminada e a sua recidiva é previsível.
A
cirurgia renal percutânea, a despeito de ser mais invasiva que a
LECO, pode ser atraente pelo fato de fragmentar e remover os cálculos,
permitir a cauterização do urotélio nas paredes do
divertículo e tratar o óstio diverticular, quer seja por
dilatação ou incisão. Pode ser de difícil
realização técnica nos divertículos com pequeno
tamanho e repletos de cálculo. Quando os mesmos estão localizados
na face anterior do rim, o trajeto percutâneo transfixa significante
porção do parênquima renal, e, uma vez atingido o
divertículo, existe dificuldade para que o fio guia consiga fazer
trajeto inverso ao da punção para alcançar o óstio
diverticular e atingir o sistema coletor (8).
Atualmente
técnicas videolaparoscópicas têm sido adaptadas, e
a abordagem tem sido para aqueles divertículos localizados na face
anterior do rim e que sejam recobertos por camada de parênquima
relativamente fino. Em recente publicação, Brunet &
Meria realizaram em 3 pacientes uma associação da cirurgia
video-laparoscópica e cirurgia renal percutânea para acesso
e tratamento de cálculos em divertículos calicinais localizados
na face anterior do rim (9).
Foi
relatado por Clayman et al. que antes da incisão para ampliar o
diâmetro do óstio diverticular, deve-se examinar a área
a ser secionada, evitando-se assim áreas onde existem pulsações
arteriais, escolhendo o local para incisão com 1 a 2 mm de profundidade.
Se necessário, quando o infundíbulo permanecer estreito,
uma segunda incisão deverá ser realizada, em lugar diferente
da primeira, com o objetivo de não lesar vasos de grosso calibre
(10). Batter & Dretler realizaram em 6 pacientes a incisão
do óstio diverticular com eletrodo e o modo da unidade de eletrocirurgia
em coagulação, nas posições das 3 e 9 horas
(4). No entanto, utilizando os princípios anatômicos descritos
por Sampaio, objetivando a cirurgia intra-renal (11) e como o óstio
diverticular tem a mesma origem embriológica do infundíbulo
calicial, realizamos a primeira incisão no quadrante inferior,
ou melhor, na posição das 6 horas, colocando o endoscópio
em frente ao óstio diverticular. Não se deve ater à
medida de profundidade definida por Clayman para tal incisão, mas
toda parede do óstio diverticular deve ser secionada, até
que seja visto a gordura que envolve o sistema coletor intra-renal. Mesmo
assim, se o diâmetro ainda permanecer reduzido, uma segunda incisão,
nos mesmos moldes, deve ser realizada na posição das 12
horas. Obedecendo a estes posicionamentos para as incisões, e respeitando
este limite de profundidade, não tivemos nenhum sangramento importante.
Não
realizamos cauterização no epitélio do divertículo,
conforme postulado por alguns autores, pelo fato de não existir
consenso de que a cauterização da mucosa não secretora
do divertículo poderá levar à obliteração
da cavidade. O período de seguimento de nossos pacientes é
reduzido, entretanto, Batter & Dretler com acompanhamento de 84 meses,
também sem cauterização da mucosa diverticular, não
relataram problemas, desde que o canal de comunicação com
a via excretora continuasse pérvio (4).
Todos
nossos pacientes tratados tiveram diminuição das queixas
iniciais ou tornaram-se assintomáticos. Da mesma forma, todos os
divertículos ficaram sem cálculos e o óstio com bom
diâmetro, oferecendo assim excelente drenagem. Em apenas um paciente
esta condição foi obtida após um segundo procedimento.
Até o momento não foi necessário qualquer tratamento
associado à ureterorrenoscopia flexível durante o mesmo
ato cirúrgico, ou em ato cirúrgico complementar, para a
abertura do óstio diverticular e tratamento dos cálculos.
CONCLUSÃO
A
técnica de tratamento dos divertículos calicinais sintomáticos
por ureterorrenoscopia flexível associada ao Holmium laser é
na atualidade considerada por nós como menos traumática
que a cirurgia renal percutânea e mais efetiva que a LECO.
As
incisões na parede do óstio diverticular podem ser feitas
nas posições das 6 e 12 horas; e a profundidade deve atingir,
em toda extensão, a gordura que envolve o sistema coletor intra-renal.
Obedecendo a estes posicionamentos para as incisões e respeitando
o limite de profundidade relatado, não tivemos nenhum sangramento
importante.
A
ureterorrenoscopia flexível, isolada ou associada ao uso do Holmium
laser, é método diagnóstico e terapêutico pouco
difundido em nosso meio. Existe uma curva de aprendizado longa, utiliza-se
equipamentos de elevado custo e reduzida vida útil. Isto constitui
preocupação entre os urologistas que se interessam pela
técnica apresentada, quando soma-se o fato de que a inexperiência
está sempre associada a maior danos aos equipamentos.
No
entanto, com o domínio técnico do método, observam-se
invariavelmente muito bons resultados. A patologia usualmente é
tratada em regime ambulatorial, e é sempre muito bem aceita pelos
pacientes, quando oferecida como alternativa à LECO e à
cirurgia renal percutânea.
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Received: April 4, 2001
Accepted after revision: October 10, 2001
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