ERECTILE
DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL
FAILURE: INTRACAVERNOSAL INJECTION OF PROSTAGLANDIN E1 EVALUATED WITH
COLOR DOPPLER SONOGRAPHY
JOÃO BATISTA
GADELHA DE CERQUEIRA, JOSÉ CARLOS GODEIRO,
MANOEL ODORICO DE MORAES FILHO
Federal University of Ceará, Ultrasonography Cearense Unit, Ceará, Brazil
ABSTRACT
Purpose:
We studied 30 patients with chronic renal failure, assessing the morphodynamic
features of cavernosal arteries by color Doppler sonography and their
clinical response to intracavernosal injection of prostaglandin E1 (PGE1).
Patients and Methods: The International
Index of Erectile Function (IIEF) was applied to all patients. Morphodynamic
parameters evaluated by color Doppler sonography included: peak systolic
velocity, end diastolic velocity, inner arterial diameter and the anatomy
of cavernosal arterial blood flow. The test was performed with the flaccid
penis and after the intracavernosal injection of 10mg PGE1.
Results: Twenty-four patients had clinical
complaints of erectile dysfunction and six patients had none. The mean
peak systolic velocity of the patients without erectile dysfunction changed
from 57 cm/sec to 65 cm/sec after the intracavernosal injection of PGE1.
The patients with erectile dysfunction had their peak systolic velocity
increased from 1.5 to 2 times the initial value with mean change of 45cm/sec
to 55cm/sec. The inner arterial diameter increased from 47% to 67% after
the intracavernosal injection of PGE1 into the cavernosal artery of the
patients without erectile dysfunction. In patients with erectile dysfunction,
the inner cavernosal artery diameter increased by 37% to 41% of the initial
value. The mean end diastolic velocity was of 12 cm/sec in both groups.
The study of cavernosal artery anatomy showed patients with stenotic,
bifurcated, and duplicated arteries.
Eighty-three per cent of the patients with
erectile dysfunction had a good clinical response to intracavernosal injection
of PGE1. Two patients without complaints of erectile dysfunction had prolonged
erections (four hours each). We did not observe hematomas at the site
of injection in any of the patients studied.
Conclusion: The color Doppler sonography
may be used to evaluate the hemodynamic parameters of the erectile dysfunction
in patients with chronic renal failure and penile vascular disease. The
clinical response to intracavernosal injection of PGE1 in this group of
patients showed excellent results with few side effects.
Key words:
impotence, erectile dysfunction, kidney failure, prostaglandin E1
Braz J Urol, 26: 390-398, 2000
INTRODUÇÃO
Define-se
disfunção erétil (DE) como a incapacidade persistente
em obter e/ou manter ereção adequada para a atividade sexual
satisfatória. O interesse no estudo dessa patologia cresceu sobremaneira
a partir da década de 80, inicialmente com os trabalhos de Lue
& Tanagho em macacos e cães, esclarecendo aspectos da hemodinâmica
de ereção (1). Esse interesse aumentou ainda mais a partir
da década de 90 quando estudo realizado mostrou que, entre indivíduos
dos 40 aos 70 anos a prevalência da disfunção erétil
alcançava níveis acima de 50% (2).
A
hemodinâmica da ereção envolve relaxamento da musculatura
lisa cavernosa, aumento do fluxo sangüíneo para o interior
dos corpos cavernosos e função veno-oclusiva normal. A avaliação
da integridade hemodinâmica da ereção teve seu início
em 1975, com Abelson propondo o índice pênis braquial como
o parâmetro que definiria a normalidade da função
arterial peniana (3). Outros métodos de avaliação
como a pletismografia e o teste de tumescência peniana noturna também
foram utilizados com o mesmo objetivo (4). No entanto estudos posteriores
realizados por Padma-Nathan em 88 mostraram a baixa especificidade e sensibilidade
desses métodos (5). Em 1985, Lue et al. propuseram a utilização
do teste, que hoje, é o exame padrão na investigação
da disfunção erétil de etiologia vascular, o ultra-som
Doppler (US Doppler) (6). Com a utilização do US Doppler
podemos avaliar a velocidade de pico sistólico, a velocidade diastólica
final, o diâmetro arterial, o índice de resistência
e o fluxo sangüíneo cavernoso. Desde então o US Doppler
vem sendo utilizado em vários grupos de pacientes para avaliar
o fator vascular na gênese da DE. Não conseguimos, no entanto,
encontrar na literatura estudos com US Doppler em pacientes com insuficiência
renal crônica e disfunção erétil, apesar da
prevalência da DE neste grupo de pacientes estar bem documentada
desde 1975 bem como a presença do fator vascular na gênese
da disfunção erétil (7,8).
O
objetivo desse trabalho é avaliar os parâmetros hemodinâmicos
da ereção, utilizando o US Doppler colorido, antes e após
a injeção intracavernosa de prostaglandina E1 (PGE1) em
um grupo de pacientes portadores de insuficiência renal crônica
com e sem disfunção erétil.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre
janeiro e agosto de 1999, 119 pacientes com insuficiência renal
crônica em programa de hemodiálise foram entrevistados pelo
mesmo pesquisador sendo submetidos a avaliação clínica,
sócio demográfica e aplicação do International
Index of Erectile Function (I.I.E.F.) (9). Desse universo foram escolhidos
aleatoriamente 24 pacientes com queixas de disfunção erétil,
com média de idade de 54 anos e 6 pacientes sem queixas de DE com
média de idade de 30 anos que assinaram o termo de consentimento
e concordaram em participar voluntariamente do estudo com US Doppler colorido
antes e após a aplicação intravenosa de PGE1. Para
os pacientes com queixas de disfunção erétil as condições
básicas para inclusão no estudo eram: tempo mínimo
de 1 ano com queixas de disfunção erétil, perfil
hormonal sérico dentro dos limites da normalidade e início
das queixas coincidindo ou posteriores ao início do tratamento
com diálise.
A
avaliação dos parâmetros hemodinâmicos foi realizada
com aparelho de US Doppler colorido com transdutor linear de freqüência
variável de 8 a 5 mHz .Os pacientes eram conduzidos a uma sala
isolada, acompanhados apenas de 2 examinadores (urologista e radiologista).
Os exames foram realizados sempre pelos mesmos pesquisadores. Em posição
de decúbito dorsal os pacientes eram orientados a tracionar o pênis
de encontro a superfície anterior do abdome inferior. O transdutor
era então colocado longitudinalmente à altura da transição
penoescrotal e o exame era realizado. Posteriormente, os pacientes eram
submetidos à injeção intracavernosa de PGE1 10mg
com seringa de 3cc e a agulha de insulina. Após 3 minutos, quando
era observada a fase de tumescência sem rigidez, o exame era repetido.
Parâmetros
avaliados antes da injeção intracavernosa de PGE1 foram:
velocidade de pico sistólica (VPS) e o diâmetro arterial
das artérias cavernosas; e após a injeção:
VPS, diâmetro arterial, a velocidade diastólica final (VDF)
e a anatomia das artérias cavernosas. Foram considerados como normais
os seguintes valores: VPS > 30 cm/seg.; VDF < ou = 0; aumento acima
de 70% na variação do diâmetro arterial.
Ao
final do exame com tempos variáveis de 5 a 15 minutos era avaliada
a resposta clínica a injeção intracavernosa de PGE1
quanto ao tempo e grau da ereção. Os pacientes eram classificados
quanto ao grau da seguinte maneira: G0- Ausência tumescência
ou rigidez; G1-Tumescência sem aumento do tamanho peniano; G2- Tumescência
com aumento do tamanho peniano sem rigidez; G3- Rigidez parcial que permite
intercurso sexual; G4- Rigidez total.
Os
pacientes que apresentaram os graus de ereção 3 e 4 e mantiveram
a ereção por mais de 45 minutos foram considerados como
aqueles que tiveram resposta clínica adequada à injeção
intracavernosa de PGE1.
O
programa estatístico Intercooled STATA 4.0 (Texas-USA, 1995) foi
utilizado para os cálculos estatísticos do trabalho.
RESULTADOS
O
tempo médio das queixas de disfunção erétil
era de 4 anos. Sessenta e seis por cento dos pacientes apresentavam disfunção
erétil severa e 33,3% moderada. As informações clínicas
sobre os pacientes estudados estão na Tabela-1. A principal etiologia
da insuficiência renal crônica nos pacientes com disfunção
erétil era glomerosclerose hipertensiva (Tabela-2).
O
aumento médio da VPS dos pacientes com disfunção
erétil após a injeção intracavernosa de PGE1
foi de 2 a 3 vezes o valor inicial (Tabela-3).
Não foi significativo o aumento médio dos diâmetros arteriais após a injeção intracavernosa de PGE1 (Tabela-4).
Setenta e nove por cento dos pacientes com queixa de disfunção erétil e 100% dos pacientes sem queixas de disfunção erétil apresentaram resultados considerados normais, VPS > 30 cm/seg. após a injeção intracavernosa de PGE1 (Tabela-5).
A
média da VDF nos pacientes com resposta clínica adequada
a injeção intracavernosa de PGE1 foi de 13 cm/seg. Cinco
pacientes com resposta clínica inadequada a injeção
intracavernosa de PGE1 apresentaram média de VPS de 49 cm/seg.
na artéria cavernosa direita e de 32 cm/seg. na artéria
cavernosa esquerda após a injeção intracavernosa
de PGE1.
Oitenta
e três por cento dos pacientes com queixas de disfunção
erétil apresentaram resposta clínica adequada à injeção
intracavernosa de PGE1 (Tabela-6).
A variação anatômica das artérias cavernosas após a injeção intracavernosa de PGE1 também foi observada em nosso estudo. Os achados mais comuns foram: estenose arterial observada em 11 pacientes, bifurcação arterial precoce em 2 pacientes, ramos múltiplos em 5 pacientes e duplicação de artéria cavernosa em 2 pacientes (Figura).
DISCUSSÃO
Estudos
realizados a partir da década de 80 mostraram a importância
do fator orgânico no gênese da DE. Inicialmente Michal &
Ruzbarsky mostraram a presença de lesões fibróticas
na artéria cavernosa de pacientes diabéticos com a diminuição
do lúmen arterial e do fluxo sangüíneo no interior
dessas artérias (10).
A
descoberta de drogas que injetadas no corpo cavernoso provocava relaxamento
da musculatura lisa cavernosa e aumento do influxo sangüíneo
contribuiu sobremaneira para o incremento desses estudos. Unindo os conhecimentos
sobre a hemodinâmica da ereção peniana e o efeito
das drogas intracavernosas, Lue, em 1985, propôs a avaliação
do fator vascular como causa de disfunção erétil
através da realização do US Doppler antes e após
a injeção intracavernosa de papaverina (6). Em seu estudo
com 657 pacientes, Lue determinou valores de normalidade para parâmetros
como a velocidade sistólica de pico e o diâmetro arterial
após a injeção intracavernosa de papaverina. Os achados
de Lue foram posteriormente confirmados em outros trabalhos publicados
na literatura (11,12).
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| Figura - Eco-Doppler das artérias cavernosas, realizado após a injeção intracavernosa de Prostaglandina E1. | |
Com
a descoberta da PGE1 como potente relaxante da musculatura lisa cavernosa
e sua introdução no uso clínico por Ishii, em 1983,
estudos começaram a ser realizados para a avaliação
dos parâmetros hemodinâmicos da ereção peniana
com US Doppler, após a injeção intracavernosa de
PGE1. Barry Lee, em 1993, investigando um grupo de 20 pacientes com idade
entre 45 e 60 anos sem queixas de DE, realizou US Doppler antes e após
a injeção de 10mg de PGE1 (13). Ele observou um aumento
de 3 vezes na velocidade sistólica após a injeção
de PGE1 com média de 37 cm/seg. e um aumento de 70% no diâmetro
arterial. Lee propôs então, como valores de normalidade,
VPS acima de 30 cm/seg. e aumento do diâmetro acima de 70% após
injeção intracavernosa de PGE1 (13).
Em
nosso trabalho avaliamos 6 pacientes com insuficiência renal crônica
sem queixas de disfunção erétil, com média
de idade de 30 anos. A velocidade sistólica das artérias
cavernosas nesse grupo aumentou em média de 2 a 3 vezes o valor
inicial após a injeção intracavernosa de PGE1 com
médias de 57 a 65 cm/seg., enquanto a média de aumento do
diâmetro foi de 40 a 60% dos valores iniciais. Nenhum desses pacientes
apresentava lesões estenóticas das artérias cavernosas,
comprovando os achados da literatura de que podemos utilizar os valores
de normalidade da VPS para afastar a possibilidade de doença arterial
cavernosa. Não podemos dizer o mesmo quando analisamos os valores
dos diâmetros arteriais neste grupo de pacientes sem disfunção
erétil. Como mostrou Lee em seu grupo de pacientes, os pacientes
considerados normais apresentavam um aumento de 70% no diâmetro
arterial após injeção intracavernosa de PGE1 (13).
Nos nossos pacientes sem queixas de DE não houve esse aumento do
diâmetro embora todos apresentassem VPS acima de 30 cm/seg. e resposta
normal à injeção de PGE1.
A
presença de doença vascular arterial e disfunção
caverno veno-oclusiva com fator causal de DE em pacientes com insuficiência
renal crônica, foi bem estabelecida por Kaufman, em 1994, onde,
através de estudos com fármaco-cavernosometria e fármaco-cavernosografia
demonstrou a presença de doença arterial oclusiva em 70%
dos pacientes e disfunção veno-oclusiva em 90% desses pacientes
(13).
No
presente estudo, avaliando-se a VPS após a injeção
intracavernosa de PGE1, notamos que 79% dos pacientes com insuficiência
renal crônica e queixas de disfunção erétil,
apresentavam valores normais, velocidade acima de 30 cm/seg., com média
de 45 a 55 cm/seg. na VPS. Todos esses pacientes tiveram respostas clínicas
normais a injeção intracavernosa de PGE1. No entanto, o
aumento do diâmetro arterial foi inferior a 70% ficando em média
de 30 a 40%, o que por esse parâmetro configurava a presença
de doença vascular arterial nesse grupo de pacientes.
A
presença da VPS normal em 79% dos pacientes com queixas de DE sem
aumento concomitante do diâmetro arterial, deve-se provavelmente
ao fato da verificação daquele parâmetro ter sido
realizada, nos pacientes com estenose arterial cavernosa, na área
anterior a estenose. Isto talvez constitua uma falha na nossa técnica
de avaliação da VPS nos pacientes com estenose arterial
cavernosa. Provavelmente, se tivéssemos realizado a medida da VPS
antes e após as áreas de estenose em todos os pacientes,
teríamos encontrado resultados diferentes para este parâmetro
com uma diminuição no número de pacientes que apresentaram
VPS normal após a injeção intracavernosa de PGE1.
A
utilização dos valores da velocidade diastólica final
como parâmetro para medir a presença de disfunção
veno-oclusiva nos pacientes com disfunção erétil,
foi inicialmente proposto por Schwartz (14). Pacientes com velocidade
diastólica final de 0 ou negativa conseguiram gerar pressões
intracavernosas semelhantes à pressão diastólica
sangüínea 60 a 80 cm Hg ativando, com isso, o mecanismo veno-oclusivo
e impedido a fuga venosa.
Em
trabalho posterior realizado por Chiou, em 1998, este autor observou 12
pacientes com velocidade diastólica final de 0 ou negativa que
apresentavam somente tumescência sem rigidez, não podendo
neste grupo a função veno-oclusiva ser relacionada com a
VDF (15). Chiou propôs então que a função veno-oclusiva
fosse avaliada em função da velocidade de pico sistólico
e resposta clínica à injeção intracavernosa
de drogas vasoativas, sendo considerados normais os pacientes que apresentassem
VPS > 30 cm/seg. e rigidez, após a injeção intracavernosa
de drogas vasoativas (15).
No
presente trabalho, a média de VDF variou de 10 a 12 cm/seg. Oitenta
e três por cento dos pacientes com queixas de DE responderam adequadamente
a injeção de PGE1. Todos esses pacientes apresentaram VPS
acima de 30 cm/seg. com média de 45 a 55 cm/seg. A média
de VDF nos pacientes com VPS normal e resposta clínica adequada
a injeção de PGE1 foi de 12 cm/seg. Não podemos desta
maneira correlacionar os achados de VDF com disfunção veno-oclusiva
nesses pacientes. Provavelmente, se tivéssemos realizado a medida
das VDF em tempos superiores a 3 minutos e seqüencialmente, como
realizado por Shwartz, teríamos reproduzido resultados semelhantes
(14).
Encontramos
4 pacientes que apresentaram VPS média de 40 cm/seg. após
a injeção intracavernosa de PGE1 e não apresentavam
resposta clínica adequada a injeção de PGE1. Esse
grupo de pacientes, segundo o trabalho de Chiou, seria considerado como
portador de disfunção veno-oclusiva.
A
utilização do US Doppler colorido possibilita, também,
a avaliação da anatomia arterial cavernosa peniana. Em trabalho
publicado em 1999, Chiou estudando a anatomia arterial de 42 pacientes
demonstrou ser possível a identificação de artérias
cavernosas com estenose, artérias duplas, ramificações
precoces, sendo o achado de artéria única o mais comum em
37 dos 80 corpos cavernosos avaliados (16). Nossas observações
mostraram a presença de estenose arterial, o achado anatômico
mais comum em 11 pacientes dos 24 avaliados. Outros achados foram bifurcação
arterial precoce, ramos arteriais múltiplos e artéria cavernosa
dupla. Essas modificações anatômicas interferem com
a avaliação dos parâmetros hemodinâmicos (13,16).
Em nossos pacientes, houve 2 casos em que a medida de VPS antes da área
estenótica mostrou valores de 120 a 150 cm/seg. com esses valores
caindo para menos de 20 cm/seg. quando medidos após a área
de estenose. A presença de estenose arterial em quase 50% dos pacientes
com queixas de disfunção erétil, confirma a importância
da doença vascular peniana arterial como um fator importante na
gênese da DE nesse grupo de pacientes.
Em
estudo de metanálise realizado por Porst, em 1996, em pacientes
com disfunção erétil das mais variadas etiologias,
a taxa de resposta considerada adequada foi superior a 70%, sendo que
o risco de priapismo era consideravelmente menor quando comparada à
utilização de papaverina (0,35%;6%), bem como a incidência
de complicação fibróticas locais (17).
No
presente trabalho, a resposta foi de 83%. Apenas 2 pacientes, sem queixas
de disfunção erétil, apresentaram ereção
de duração prolongada (4 horas). Não observamos queixas
de dor nem de hematoma no local da injeção nos pacientes
estudados.
CONCLUSÕES
Não
conseguimos confirmar o diagnóstico de insuficiência arterial
peniana no grupo de pacientes com DE através da análise
da velocidade de pico sistólica.
Nos
pacientes sem queixas de DE a VPS mostrou ser um parâmetro confiável
para avaliar a presença ou ausência de doença arterial
cavernosa.
Não
conseguimos identificar a disfunção veno-oclusiva, pela
análise da velocidade diastólica final, como um fator de
risco importante na etiologia da disfunção erétil
neste pequeno grupo de pacientes.
Em
ambos os grupos de pacientes a análise do diâmetro arterial
não mostrou ser o parâmetro ideal para avaliar a presença
de doença arterial cavernosa.
A
análise da VPS e da resposta clínica a injeção
intracavernosa de PGE1 pode sugerir a presença de disfunção
caverno veno-oclusiva.
O
estudo anatômico da árvore arterial cavernosa através
do US Doppler mostrou presença de doença arterial em cerca
de 50% destes pacientes.
A
resposta clínica a PGE1 mostrou-se adequado em mais de 80% dos
pacientes, semelhante aos achados na literatura para grupos com disfunção
erétil de etiologias diversas.
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Received: April 28, 2000
Accepted after revision: July 19, 2000
RESUMO
DISFUNÇÃO
ERÉTIL EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA:
INJEÇÃO INTRACAVERNOSA DE PROSTAGLANDINA E1 AVALIADA COM
ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDA
Para
avaliar os parâmetros hemodinâmicos da disfunção
erétil em pacientes com insuficiência renal crônica
e a resposta desses pacientes À injeção intracavernosa
de PGE1, foi realizado um estudo com 30 pacientes com insuficiência
renal crônica, 24 deles com queixas de disfunção erétil
e 6 sem queixas de disfunção erétil. O questionário
do International Index of Erectile Function (I.I.E.F.) foi aplicado em
todos eles. Antes e após injeção intracavernosa de
PGE1 os pacientes foram submetidos a avaliação com US Doppler
colorido e os seguintes parâmetros avaliados: velocidade de pico
sistólica (VPS), diâmetro arterial, velocidade diastólica
final (VDF) e anatomia arterial cavernosa.
A
média das VPS nos pacientes sem disfunção erétil
variou de 57 a 65 cm/seg. Nos pacientes com disfunção erétil
as velocidades aumentaram no máximo de 2 vezes o valor inicial
com médias de 45 a 55 cm/seg. A média do aumento do diâmetro
arterial pós-injeção intracavernosa de PGE1 foi de
47 a 67% nos pacientes sem disfunção erétil e 37
a 41% nos pacientes com disfunção erétil. A média
de VDF foi de 12 cm/seg. nos 2 grupos. O estudo da anatomia arterial cavernosa
mostrou variações da mesma que interferiram na avaliação
dos parâmetros hemodinâmicos. Oitenta e três por cento
dos pacientes com disfunção erétil responderam adequadamente
a injeção intracavernosa de PGE1. Apenas 2 pacientes apresentaram
ereção de duração prolongada. Não verificamos
formação de hematomas nos locais de injeção
em nenhum dos pacientes estudados.
A
utilização da ultra-sonografia com Doppler na avaliação
do fator vascular como causa de disfunção erétil
nos pacientes com insuficiência renal crônica, apresentou
resultados compatíveis com outros grupos já estudados na
literatura. A resposta clínica a injeção intracavernosa
de prostaglandina apresentou excelentes resultados com incidência
desprezível de efeitos colaterais.
Unitermos:
disfunção erétil, insuficiência renal crônica,
color Doppler ultra-som, prostaglandina E1 (PGE1)
Braz J Urol, 26: 390-398, 2000
_______________________
Correspondence address:
João Batista Gadelha de Cerqueira
Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Ceará
Rua Professor Costa Mendes, 1608
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Fax: ++ (55) (85) 288-8062