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URINARY
OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS
JOSÉ MANUEL
REIS-SANTOS, KATYA TAMARA REIS-SANTOS
Clinical
Center of Urology, Lisbon, Portugal
ABSTRACT
Renal
colic due to lithiasis is surely the most frequent cause of acute obstruction
of the urinary tract. However, the staghorn stone, where obstruction evolves
silently with few or no symptoms, often leads to kidney loss.
The diagnosis of acute obstruction due to
stone disease is usually done in the emergency room. The clinical evaluation
is typified by a sudden onset with location and radiation of pain from
the target, dependant on the position of the stone. A state of anxiousness
accompanied by other symptoms such as urgency, nausea, vomiting, cold
sweats etc. and lumbar pain or pain in the lower abdomen leading to the
diagnosis.
Occasionally, a differential diagnosis has
to be made versus hepato-biliary colic, discal hernia, renal vein thrombosis,
nephritis, pyelonephritis etc. A well-conducted physical examination will
either confirm or exclude the diagnosis. The urinary analysis is another
fundamental factor. Hematuria found in the urinary sediment is consistent
with renal colic. Pyuria is another common factor even in the absence
of infection.
Crystals in the sediment are equally important.
The pH is another point leading us to suspect urinary infection. Following
the physical observation and urinary analysis, the imaginology of renal
colic, today, bases itself on ultrasound study of the urinary tract and
KUB or helicoidal CT scan, if available. The latter has advantages as
an alternative to intravenous urography. Functional evaluations are performed
using TC99 DTPA renogram. The advantages and chronology of the exams are
highlighted in this article as well as the risks, costs and limitations.
Having confirmed the diagnosis, we now discuss
the use of medication in acute obstruction of the urinary tract beginning
with centrally acting analgesics such as meperidine. Its advantages over
morphine are apparent as well as its mechanism of action. The non-steroidal
anti-inflammatories (NSAID‘s) also have their place and advantages.
A decrease in fluid intake during colic
is therapeutically important and synergetic with NSAID’s. Complementary
measures leading to pain control, passage of stone and resolution of the
obstruction will minimize immediate or long-term harmful effects on renal
function.
Key words:
urolithiasis, calculi, kidney, ureter, ureteral obstruction
Braz J Urol, 26: 360-371, 2000
INTRODUÇÃO
Na
obstrução do aparelho urinário, a cólica renal
se apresenta como episódio inaugural em aproximadamente 80% dos
casos.
A forma aguda é a apresentação
mais comum, não devendo ser ignorada a obstrução
silenciosa ou pouco sintomática que, arrastada no tempo e longe
de qualquer atitude terapêutica, pode levar a perda da unidade renal,
como é o caso do cálculo coraliforme.
O diagnóstico da obstrução
aguda do aparelho urinário devida a litíase é na
maior parte dos casos fácil, apesar da diversidade circunstancial
do contexto clínico, laboratorial ou imaginológico que o
pode acompanhar.
Na maioria das situações a
cólica renal é o quadro de apresentação clínica,
embora existam casos em que a dor atípica pode dificultar o diagnóstico
de certeza. Outras situações, como a hematúria, podem
ser as primeiras e únicas formas de apresentação.
Também não é rara a
descoberta fortuita de cálculos do aparelho urinário quando
se faz um exame de rotina, ou se investigam as causas para o achado de
parâmetros alterados tais como hematúria, piúria,
proteinúria ou quadros clínicos de hipertensão ou
insuficiência geral.
É sem dúvida a urgência
desencadeada pela cólica renal que leva o doente ao médico.
QUADRO CLÍNICO
O
episódio quase sempre começa de repente, sem aviso, durante
a noite ou de manhã cedo, quando o doente se encontra ainda em
repouso. A dor começa, e aumenta gradualmente, até, por
fim, tornar-se intolerável. O doente, ansioso e agitado, não
consegue encontrar posição de alívio, nem de pé
nem deitado. A cólica é quase sempre acompanhada por outros
sintomas, tais como: micções imperiosas, náuseas,
vômitos, suores frios e, muitas vezes, polaciúria e imperiosidade
concomitantes. Na maior parte dos casos, a dor tem início na região
lombar, outras vezes no hipocôndrio, movendo-se lateralmente à
volta do abdômen, irradiando ao longo do ureter afetado e no trajeto
do nervo abdomino-genital até a bexiga e a virilha; no homem quase
sempre até o testículo, e na mulher para o grande lábio.
Quando o cálculo atinge o terço
inferior do ureter e especialmente quando caminha na porção
intramural do mesmo, a dor irradia para a uretra e para a glande estando
presentes os sintomas relacionados com a irritabilidade vesical, tais
como: polaciúria, disúria, imperiosidade e incontinência.
A obstrução do ureter, causada pelo cálculo, é
responsável pela dilatação aguda do coletor acima
do obstáculo, com aumento da pressão que leva à distensão
do bacinete e da cápsula renal. Esta distensão brusca vai
estimular a peristalse do ureter. Diversas alterações fisiopatológicas
vão ter lugar ao nível do rim nas horas seguintes. Em menos
de 24 horas, estas mudanças agudas revertem rapidamente, principalmente
pela diminuição do fluxo sangüíneo renal no
rim obstruído. A dor associada a cálculos calicinais ou
a cálculos do bacinete é habitualmente menos intensa e,
por vezes, atípica. Normalmente localizada no flanco ou nos quadrantes
mais inferiores do abdômen, do lado atingido, e nunca tem as características
tão marcadas da cólica renal e, por isso, pode passar muitas
vezes sem diagnóstico correto. Na maior parte dos casos, a origem
da dor, com início na região lombar e irradiação
típica acima mencionada conduz ao diagnóstico, excluindo,
no diagnóstico diferencial, outras situações.
Por esta razão, não é
difícil fazer o diagnóstico diferencial entre cólica
renal direita e cólica hepato-biliar, dado que, na última,
a origem da dor se localiza quase sempre no hipocôndrio direito
e epigastrio, irradiando para as costas, para o meio das omoplatas e atingindo
algumas vezes o ombro direito. Com a hérnia discal, não
é complicado, na maior parte das vezes, fazer o diagnóstico
diferencial, depois de um exame físico cuidadoso. Neste caso, a
dor irradia para a coxa, atingindo, por vezes, toda a parte posterior
da perna e chegando ao calcanhar, agravando-se com a mobilização
e melhorando quase sempre com o repouso. Há outras situações
que podem provocar distensão aguda da cápsula renal (trombose
da veia renal, nefrite e pielonefrite), e que podem dificultar o diagnóstico.
Contudo, esta dor raramente tem a irradiação típica
da cólica renal, fixando-se, na maior parte das vezes na região
costo-vertebral e hipocôndrio; é uma dor incomodativa, mas
quase sempre difusa e raramente bilateral. Abscessos e tumores são
exemplos de situações que podem envolver a cápsula
renal e a gordura peri-renal e apresentar uma certa irradiação
da dor ao longo do trajeto do nervo genito-abdominal, do cordão
ou dos vasos ovarianos ou espermáticos. Isto torna o diagnóstico
diferencial difícil; contudo, raramente há um início
agudo da dor, tal como é característico da passagem de um
cálculo. Outros sintomas podem, no entanto, ser idênticos
aos encontrados quando, o cálculo pára e fica encravado
no ureter, causando irritação local.
Pode haver confusão quanto à
origem da dor. Se o sistema nervoso simpático é fortemente
estimulado, pode ele próprio estimular outras áreas de enervação
autônoma, tais como os gânglios celíacos, o estômago
e o rim, em termos de território. Não é, portanto,
surpreendente que náuseas e vômitos possam estar presentes,
ou melhor, quase sempre ser uma constante na cólica. Depois de
várias horas de obstrução ureteral, a urina acaba
por encontrar o seu caminho para o retroperitônio (devido ao extravasamento,
há irritação do peritônio e agravamento da
náusea e dos vômitos), levando o quadro de cólica
a ser confundido com outras situações abdominais, tais como:
gastroenterite, colite, salpingite, apendicite, úlcera perfurada
ou mesmo peritonite.
A situação de íleos
não é freqüente, mas pode estar presente em doentes
em cólica há vários dias e, especialmente, se a administração
de medicação analgésica para o controle da dor tiver
sido excessiva. As náuseas e vômitos serão igualmente
agravados pelos narcóticos. Para fazer o diagnóstico diferencial
entre cólica renal e peritonite, é útil lembrar que
o doente em cólica renal está sempre em estado de agitação,
enquanto que, no caso de peritonite, prefere a imobilidade e opta por
uma posição típica: deitado, imóvel, com os
joelhos flexionados. Doentes com sintomas gastrointestinais, abdominais
ou cólicas atípicas devem ser investigados fazendo a pesquisa
de hematúria, antes de ser levada a efeito qualquer exploração
abdominal.
EXAME FÍSICO
Os
sinais clínicos da cólica renal são caracterizados
pela agitação em que se encontram os doentes, quase sempre
se movendo de um lado para o outro. Sentam-se, levantam-se, deitam-se,
rebolam no chão ou na cama, procurando incessantemente uma posição
que lhes dê alívio. Raramente há aumento de temperatura
significativo, a não ser nos casos de litíase infectada.
O pulso pode estar ligeiramente elevado, devido à dor e conseqüente
agitação, mas nunca tão elevado como na peritonite.
A pressão sangüínea encontra-se, muitas vezes, um pouco
acima do normal. A respiração estertorosa está algumas
vezes presente, especialmente no “pico” da cólica. A
auscultação do abdômen revela quase sempre tons abdominais
mantidos ou quando muito, ligeiramente diminuídos. A exploração
física do abdômen habitualmente revela pontos dolorosos ou
de desconforto ao longo do trajeto do ureter e, algumas vezes, sobre a
localização do cálculo. Igualmente, o rim pode estar
sensível e a manobra de punho percussão da região
lombar posterior causa forte dor. É fundamental distinguir entre
dor à palpação e dor espontânea ligada às
alterações do nervo.
O doente muitas vezes referencia o começo
da dor num sítio específico ligado à área
somática das terminações nervosas, localizando-a
num ponto que não corresponde à sua origem; o fenômeno
é bem conhecido no amputado, o qual projeta a dor do coto numa
área do corpo que já não existe: a extremidade.
Idêntica situação ocorre
na dor relacionada com a pneumonia do lobo inferior e que se projeta para
a região abdominal. Isto já levou algumas vezes ao diagnóstico
errado de apendicite aguda em crianças. Podemos dizer que a localização
da dor espontânea não é sempre imediatamente relacionada
com a sua região de origem, ao passo que a origem da dor desencadeada
pelo toque pode ser determinada pela palpação no ponto de
origem. Isto explica o porquê de a inflamação aguda
do rim poder desencadear dor abdominal, enquanto a palpação
revela apenas dor mais intensa no ângulo costo-vertebral, no fundo
a sua verdadeira origem. A dor desencadeada pela palpação
localiza a origem com mais precisão que a dor espontânea;
contudo, há certas características da última que
apontam para a origem renal.
O ângulo costo-vertebral é
formado pelo bordo interno da décima segunda costela e o bordo
lateral do músculo sacro-espinal. Em doentes em cólica renal,
este ponto é o sítio mais intenso da dor e deve ser sistematicamente
explorado. Muitas vezes a dor de origem renal pode também ser desencadeada
ou detectada pela palpação do hipocôndrio.
A doença inflamatória aguda,
com patologia obstrutiva renal, pode ser sugerida pela presença
de dor, com ou sem rigidez muscular, no espaço delimitado pela
área compreendida entre a última costela e a crista ilíaca,
o chamado espaço iliocostal. Para além destes 2 pontos,
é habitual explorar todo o território ao longo do trajeto
do ureter à procura de áreas dolorosas. Por exemplo, se
há dor nos quadrantes inferiores direitos do abdômen (fossas
ilíacas), o diagnóstico diferencial entre apendicite e cólica
renal pode ser difícil e já houve casos de doentes que necessitaram
de uma segunda intervenção cirúrgica para remover
o cálculo, depois de lhes ter sido erroneamente extraído
o apêndice na primeira intervenção. O ponto semiologicamente
mais acessível para o ureter encontra-se no ureter pélvico
quando da sua entrada na bexiga. No homem, este ponto é acessível
ao toque retal e na mulher, ao toque retal e vaginal. Se o cálculo
é grande, pode habitualmente sentir-se na ponta do dedo que faz
o toque. Se o cálculo é pequeno ou muito alto para ser acessível
ao dedo, a sensação de vontade imperiosa de urinar ocorre
muitas vezes quando se toca o ureter inflamado, enquanto o lado oposto
é assintomático.
Podemos concluir que a informação
semiológica essencial para suportar ou negar o diagnóstico
de cólica renal pode ser colhida na palpação da região
lombar, do espaço iliocostal e do hipocôndrio, para o caso
do rim; do flanco e quadrantes inferiores do abdômen e da base da
bexiga, para o caso do ureter. Depois do exame físico a análise
de urina é um dado fundamental.
ANÁLISE
DA URINA
Na
maior parte dos doentes em cólica renal a análise do sedimento
urinário fresco revela hematúria, exceto nos casos de obstrução
completa do ureter.
Depois da hematúria, a piúria
é outro dado comum, mesmo na ausência de infecção.
Contudo, se existir piúria insignificante, uma investigação
mais completa, para excluir a infecção, tem que ser feita,
especialmente se tratar de uma mulher jovem.
A urina deve ser semeada em meios de cultura,
dado que a análise sumária do sedimento não é
suficiente para excluir definitivamente ou afirmar a possibilidade de
infecção urinária. A cristalúria, se presente,
pode ajudar o diagnóstico de cólica renal por litíase
úrica, cistínica ou de oxalato de cálcio. Habitualmente,
os cristais encontrados no sedimento urinário estão relacionados
com o cálculo responsável pela cólica. Os cristais
em forma de envelope de oxalato de cálcio di-hidratado ou os cristais
em forma de tampa de caixão, típicos de estruvite, são
facilmente caracterizados; os de fosfatos amorfos não têm
significado especial. O pH deve ser testado numa amostra de urina recém
emitida. Um pH igual ou superior a 7 quase sempre reflete a presença
de uma infecção urinária a bactérias desdobradoras
da uréia.
IMAGINOLOGIA RENAL
A
urografia endovenosa não é, atualmente, para a maior parte
dos autores, o exame de investigação a ser feito, de rotina,
nos doentes em cólica renal e pode ser, na maior parte dos casos,
substituído, e com algumas vantagens, pela ultra-sonografia. O
estudo ultra-sonográfico do rim, do ureter e da bexiga associado
ao Raio-X simples de abdômen, feito em decúbito dorsal, substituem-no
com vantagem (1). No Raio-X simples de abdômen, é fácil
identificar a maior parte dos cálculos radiopacos, quer eles se
encontrem localizados no rim ou em qualquer ponto do trajeto do ureter,
na bexiga ou na uretra. Costuma dizer-se que mais de 90% dos cálculos
são radiopacos. Esta afirmação tem um fundo histórico
e assenta no caso clínico publicado por Swain, em 1897, no qual
o diagnóstico de cálculo renal foi feito pelo Raio-X simples
de abdômen.
Mais tarde o mesmo autor, Chappel &
Chauvel confirmaram, em cálculos emitidos naturalmente ou extraídos,
que 90% deles eram radiopacos (2), e outros 2 estudos feitos em doentes
urológicos conduziram ao mesmo resultado (3,4). Está assim
criado o fundamento que ainda hoje se aceita na generalidade sobre a possibilidade
de visualizar cálculos no Raio-X simples do aparelho urinário.
Os cálculos de ácido úrico,
xantina, triamterene, sílica, 2,8-Di-hidroxiadenina e cálculos
matriciais são radio-transparentes. A maior parte dos cálculos
de ácido úrico de grandes dimensões tem deposição
de sais de cálcio que os tornam também radiopacos. Um cálculo
para ser visível no Raio-X simples tem que ter dimensões
superiores a 2 ou 3mm e conter sais de cálcio. Mas só isto
não basta, outros fatores influenciam a possibilidade de um cálculo
ser visível no Raio-X simples de abdômen. E se é verdade
que a maior parte dos livros de texto aconselham o seu uso por rotina
para a exclusão ou afirmação do diagnóstico
de litíase (5-7), vários outros fatores têm que ser
levados em conta para validar estas afirmações e, estudos
recentes mostram que o exame radiológico simples do aparelho urinário,
só por si, tem uma especificidade e uma sensibilidade baixa, respectivamente
de 58% e 69% (8). A sua utilidade tem que ser discutida quando associada
à história clínica, ao exame físico e à
análise de urina. Neste caso, é possível aumentar
a sensibilidade e a especificidade do exame. Mas se por um lado, é
um exame fácil em qualquer hospital e que deve ser valorizado quando
positivo, o mesmo não deve ser levado em conta quando negativo.
Isto é, são esperados valores prováveis negativos
da ordem dos 23%, ou seja, cálculo presente com Raio-X negativo.
A ultra-sonografia do aparelho urinário vem ajudar e apoiar os
dados colhidos no Raio-X de abdômen no doente em cólica e,
quando combinada a ultra-sonografia com o Raio-X de abdômen, consegue-se
uma sensibilidade de 94% e 97% e uma especificidade de 90% (1).
A ultra-sonografia identifica tanto os cálculos
radiopacos como os cálculos radio-transparentes, com algumas limitações
bem conhecidas. É difícil identificar com segurança
cálculos com dimensões inferiores a 4mm e, nos cálculos
identificados, as suas dimensões podem estar superestimadas. Também
é conhecido que a detecção dos cálculos no
aparelho urinário está dependente do tipo de “transducer”
e da programação dos parâmetros da investigação
do campo a explorar (9). É também um exame muito sensível
para a demonstração da dilatação pielocalicinal
mostrando assim o grau de hidronefrose resultante da obstrução.
Não é raro encontrar dilatação apenas num
cálice, quando este se encontra obstruído no seu colo por
um cálculo. Um cálculo no terço superior do ureter
é facilmente identificável pela hidronefrose resultante
no sistema pielocalicinal e pode também ser detectado ecograficamente.
Um cálculo no terço inferior do ureter é, muitas
vezes, facilmente identificado através da janela ultra-sônica
que a bexiga cheia oferece. No entanto, um cálculo situado no terço
médio do ureter raramente pode ser visto neste exame, a não
ser que o grau de dilatação do sistema coletor seja tão
grande que permita assim a sua visualização. É nestes
casos, em que o cálculo se encontra na chamada zona cega para os
ultra-sons, que a radiografia simples do abdômen pode ser útil,
ao revelar um cálculo radiopaco. Há, todavia, alguns problemas,
especialmente nos doentes que tenham estado durante vários dias
em cólica renal. O diagnóstico é dificultado pela
presença de cálculos pouco radiopacos e pequenos, e impossível
no caso de serem radio-transparentes. A distensão abdominal dificulta
tanto a interpretação do exame ultra-sonográfico
como a do exame radiológico. Nos casos em que o cálculo
não é obstrutivo e, portanto, não há hidronefrose,
o exame ultra-sonográfico perde a sua utilidade, a menos que se
consiga identificar o cálculo pelo cone de sombra característico.
Também o Raio-X simples não é útil se o cálculo
for radio-transparente.
Nos doentes vistos numa fase muito próxima
do início da cólica, muitas vezes não se verifica
ainda dilatação que permita a sua quantificação
ultra-sonográfica, outras vezes a obstrução não
é completa e a dilatação é mínima;
ou ainda, a cólica é devida não a passagem de um
cálculo, mas, por exemplo, a um enfarte renal. Nestes casos, o
uso da ultra-sonografia com Doppler permite reduzir o número de
falsos negativos, demonstrando um índice de resistência aumentado
no rim obstruído. Pode ainda mostrar assimetria ou ausência
de ejaculação ureteral na bexiga, no lado com patologia
(10-12).
A possibilidade do eco-Doppler poder afirmar
o estado da circulação nos vasos renais permite o diagnóstico
de trombose da veia renal ou de enfarte (13,14). Se com a ultra-sonografia
não se conseguir um diagnóstico de certeza e não
tivermos a possibilidade de realizar uma ultra-sonografia associada com
Doppler ou esta não clarificar o diagnóstico, a investigação
deve ser levada mais longe. Há situações em que o
diagnóstico diferencial entre a cólica renal e outra patologia
abdominal é tão importante que se torna obrigatória
a realização de uma urografia. Na maior parte das vezes,
a urografia acaba por revelar a posição do cálculo,
mas alguns cuidados têm que ser tomados, como o prolongamento do
exame para tirar o máximo de informação. Várias
horas depois, se há atraso na excreção do meio de
contraste é necessário continuar o exame nas horas seguintes
para muitas vezes, só nos dias seguintes visualizar o obstáculo
(15). O diagnóstico de cólica renal pode ser excluído
se o nefrograma for normal. Se o nefrograma vascular é simétrico,
isto significa que a pressão intrapapilar não está
aumentada no rim obstruído e o filtrado glomerular do contraste
é suficiente para identificar a obstrução em menos
de 2 horas. Pelo contrário, se o nefrograma vascular está
muito esbatido, o compromisso da filtração glomerular é
importante. O nível da obstrução poderá apenas
ser identificado muitas horas mais tarde, muitas vezes 24 ou 48 horas
depois. Rins com doença preexistente ou coexistente muitas vezes
enganam pela visualização do nefrograma dito característico.
Um doente com pielonefrite aguda que urograficamente não tem somente
um nefrograma homogêneo, mas apagado ou às manchas, é
um bom exemplo. Se a obstrução não puder ser confirmada
ultra-sonograficamente, a pielografia retrógrada ou estudos funcionais,
tal como o renograma feito com o TC 99 DTPA, serão necessários
para chegar ao diagnóstico. A urografia deve ser feita apenas quando
absolutamente necessária, e não como um exame destinado
a confirmar os dados da ultra-sonografia ou do Raio-X simples do abdômen.
Quando tivermos que fazer uma urografia o perigo de morte, as reações
de hipersensibilidade, a deterioração da função
renal e o aumento da dor causada pela diurese osmótica do contraste
devem ser tomados em conta, assim como os perigos da exposição
às radiações e o alto custo do exame (16,17). A introdução
na prática clínica do uso de contrastes de baixa osmolaridade
é ainda um assunto controverso. O seu preço chega a ser
10 vezes mais alto e os riscos quer de reações de hipersensibilidade,
quer de toxicidade renal não são em geral de menosprezar
dado que para alguns autores, o custo/benefício pode nestes casos
parecer mais um luxo do que uma necessidade (18-22). Em casos de conhecimento
prévio de alergia ao meio de contraste, os radioisótopos
devem substituir a urografia. A renografia radioisotópica e a cintigrafia
têm sido sugeridas como alternativa a urografia por alguns autores
(23). Tal como os estudos feitos com ultra-sons, os resultados não
são conclusivos, quando a obstrução e a dilatação
são insignificantes ou estão ausentes (24,25). Quando os
resultados da ultra-sonografia não são conclusivos, não
há vantagem em usar a renografia com isótopos (26).
Pensamos que, com a expansão dos
novos sistemas de eco-Doppler, mais informações serão
colhidas e com menos riscos. Usar o eco-Doppler para a identificação
de um cálculo com 6mm ou mais, provocando o achado de um índice
de resistência elevado (> 0.70) e a ausência de ejaculação
ureteral na bexiga, serão os parâmetros de referência
dos critérios de intervenção a ser considerados no
futuro, nos casos de obstrução, se desejarmos preservar
a função renal. Trabalhos recentes mostraram igualmente
que a forma das ondas no exame de Doppler fornece um indicador clínico
útil da função renal e é comparável
aos dados obtidos na renografia com Tecnécio 99m-DTPA (27).
Atualmente, a tomografia axial computadorizada
veio a tomar um papel de relevo, no estudo destes doentes. Os novos aparelhos
helicoidais permitem o estudo rápido da situação
sem a necessidade de recorrer à administração de
contraste. A localização do cálculo é rápida
e pode ser feita a qualquer nível do sistema excretor. O custo/beneficio
do exame é vantajoso se feito em substituição de
outros exames. A única limitação está no acesso
a estes aparelhos.
QUE MEDICAMENTOS
USAR NOS PACIENTES EM CÓLICA?
Uma
vez confirmado o diagnóstico de cólica renal, a dor deve
ser controlada, ou melhor, suprimida. A morfina ou os morfinomiméticos
são os agentes farmacológicos mais eficazes para o controlo
total da dor. Sabe-se que o seu ponto de ação é central,
quanto à inibição da dor, mas continua em discussão
o papel da sua ação sobre a musculatura lisa do ureter.
Continuamos sem saber se a inibição da dor será exclusivamente
devida à ação central dos analgésicos ou se
o seu controle poderá ser a resultante de um efeito direto destes
medicamentos sobre a fibra muscular lisa do ureter (28-30), inibindo a
motilidade ureteral. Sabemos que agentes capazes de terem uma ação
relaxante sobre a fibra muscular lisa do ureter têm demonstrado
alguma utilidade no tratamento da cólica renal e facilitado a passagem
do cálculo através do ureter. São usadas na prática
clínica, por algumas escolas, a fentolamina, o glucagon, a teofilina,
a papaverina, a nitroglicerina, a lidocaína, entre muitas outras.
No entanto, a maioria destes estudos apresenta resultados inconstantes,
quando não opostos, refletindo as dificuldades inerentes da apreciação
da farmacologia do ureter “in vivo”. A peristalse é sensitiva
ao débito de urina no ureter, mas o débito é, por
sua vez, dependente de todos os fatores que determinam a filtração
glomerular. Assim, todos os agentes capazes de influenciar a pressão
arterial sistêmica, o débito cardíaco, ou alterar
o tônus vascular renal acabam por interferir na peristalse do ureter.
Recentemente, Lennon et al. usando um modelo “in vitro” com
ureter canino (31), forneceram novos dados para a escolha dos analgésicos
no tratamento da cólica renal. Já era conhecido e voltou
a ser demonstrado que a morfina tem um efeito espástico sobre a
musculatura lisa do ureter e que não é alterada pelo agonista
opiáceo específico - naloxano - quer este seja administrado
antes, quer depois da preparação. Por seu lado, a meperidina
(Petidineâ), também produz um efeito espástico, mas
seguido de imediato por uma descida e subseqüente paragem das contrações
ureterais. As administrações de naloxano pré ou pós-tratamento
não exercem qualquer modificação. Isto sugere que
o efeito destes analgésicos sobre o músculo liso do ureter
não deva ser um efeito direto, mas sim mediado talvez por outros
agentes, tais como, a histamina.
Portanto, o efeito espástico conseguido
sobre o ureter com a administração da morfina conduzirá
a um efeito oposto ao desejado, pois apesar de haver controlo da dor não
haverá progressão do cálculo. Ao contrário,
o uso de meperidina (Petidineâ), combinando o potente efeito analgésico
com a ação anti-espasmódica demonstrada sobre o ureter
será pelo menos teoricamente mais eficaz no tratamento do doente
em cólica renal, conseguindo o controle da dor e ao mesmo tempo
facilitando a passagem do cálculo (31).
A histamina é um potente estímulo
para a contração do ureter, e não é inibida
a sua ação pelos bloqueadores H2 cimetidina ou ranitidina.
É, no entanto, inibido completamente pela clorfeniramina um antagonista
específico dos H1. Embora existam estudos apontando também
para a ação da acetilcolina como efeito estimulante da contratura
ureteral, a opinião geral e de que tal não se observa. Como
alternativa aos anticolinérgicos e sabendo que a contração
ureteral está dependente da concentração de cálcio
livre no sarcoplasma, foram ensaiados os bloqueadores dos canais de cálcio.
A nifedipina mostrou-se “in vitro”, um potente inibidor da atividade
do músculo liso, incluindo o músculo liso do ureter.
O seu emprego num modelo experimental de
obstrução ureteral aguda veio mostrar que não se
verificou efeito mensurável sobre a peristalse ureteral, mas que
os seus efeitos ao nível renal levaram a um aumento do filtrado
glomerular. Assim, não é de esperar qualquer efeito benéfico
da nifedipina no tratamento do doente em cólica renal, antes pelo
contrário, o seu agravamento (32,33).
O conhecimento de dados novos sobre a fisiologia
da obstrução aguda do ureter levaram ao emprego dos anti-inflamatórios
não esteróides (AINE), nesta situação com
resultados mais consistentes (34,35).
O princípio de tratar doentes em
cólica renal com inibidores das prostaglandinas não é
novo, somente não era assim entendido. Sabemos hoje que tanto o
palerol compostoâ como o buscopan compositumâ e o baralginâ
tinham na sua formulação o metamizol sódico, um potente
inibidor das prostaglandinas. Não admira assim os resultados bons
e de certa forma constantes obtidos com estes medicamentos e que eram
atribuídos a outros efeitos em vez da inibição das
prostaglandinas. Nos casos de potência, outras razões devem
ser procuradas. Doentes previamente super-hidratados ou administração
concomitante destes medicamentos com grandes doses de soros e até
diuréticos podem, à luz dos conhecimentos atuais, explicar
a sua ineficácia.
Quando a ingestão de líquidos
é dramaticamente reduzida durante a cólica e nas horas que
se seguem, na nossa experiência, verificamos que esta estratégia
é tanto ou mais importante como a administração dos
inibidores das prostaglandinas e dos analgésicos, na prevenção
de novos episódios de cólica, o que está de acordo
com os dados colhidos da experimentação animal e clínica
(35,36).
ADMINISTRAR OU
NÃO ÁGUA NO PACIENTE COM CÓLICA
Que
razões poderão suportar o aparente paradoxo de diminuir
ou suprimir a ingestão de líquidos ao doente em cólica?
É um conceito universal, não só do público
em geral, mas também, defendido há poucos anos, em quase
toda a literatura urológica com poucas exceções,
que o doente em cólica renal deva ser forçado a ingerir
líquidos. Quando estes não são ingeridos por via
oral é prática comum serem administrados por via endovenosa
e, muitas vezes, o seu efeito é reforçado com a administração
de largas doses de diuréticos. Não concordamos com esta
atitude e recomendamos ativamente ao doente para não beber ou beber
apenas pequenas quantidades de líquidos e sempre distribuídas
ao longo do dia. Em outras palavras, os líquidos devem ser ingeridos
em quantidades mínimas e exclusivamente suficientes para que não
se tenha a sensação desagradável de sede. Estudos
urodinâmicos recentes revelaram que um aumento na diurese a partir
de certo limite, geralmente diminui o nível da peristalse uretral.
Pode ser que esta paralisação do ureter leve à diminuição
da dor da cólica, mas também é verdade que não
vai contribuir para facilitar o avanço e expulsão do cálculo.
A revisão da fisiologia do ureter não será aqui feita,
mas o seu conhecimento leva-nos a compreender as razões da restrição
de líquidos na cólica renal e os mecanismos que levam aos
AINE a serem benéficos nesta situação.
OBJETIVOS
COM FINALIDADE TERAPÊUTICA
Fica
claro, na seqüência destes acontecimentos, que para tratar
a dor desencadeada pela obstrução teremos que influenciar
teoricamente 3 parâmetros: 1)- melhorar a passagem da urina ao lado
do cálculo; 2)- reduzir a formação de urina ou, dito
de outra forma, reduzir a pressão de filtração no
rim; 3)- influenciar a forma e o tamanho do cálculo.
No primeiro caso, melhorar a passagem da
urina ao lado do cálculo, devem ser procurados medicamentos que
diminuam a formação do edema, que possam “dilatar”
o ureter ou invasivamente drenar a urina a montante (nefrostomia percutânea),
ou se não for possível remover o cálculo, conseguir
uma ponte ao seu lado (colocação de cateter ou Stent ureteral).
No segundo caso, a produção
de urina pelo rim no caso de obstrução está dependente
da possibilidade deste conseguir manter uma pressão de filtração
glomerular alta. Esta pressão, por sua vez, depende diretamente
da administração de líquidos quer por via oral, quer
por via endovenosa (37,38). Este ponto realça a importância
de não fornecer líquidos desnecessários a um doente
em cólica. Uma pressão elevada no bacinete estimula a libertação
de prostaglandinas no rim, nomeadamente, prostaglandina PGE2. Esta liberação
de PGE2, sobretudo pela medula renal, é responsável pelo
aumento da circulação renal e conseqüente aumento da
produção de urina.
A inibição da liberação
das Prostaglandinas conduzirá à redução do
fluxo renal e à produção de urina. Reduz-se assim
a pressão intra-piélica e necessariamente a dor, mas isto
só é verdade em determinadas circunstâncias (39).
É necessário fazer restrição de líquidos
(35,36).
O terceiro caso, influenciar a forma e tamanho
do cálculo é hoje uma realidade sem necessidade de recorrer
a técnicas invasoras. A litotripsia extra-corpórea veio
tornar possível a fragmentação do cálculo
“in situ”, possibilitando assim, a modificação
da sua forma e diminuindo o seu tamanho de forma a permitir um avanço
rápido no ureter sem causar grande obstrução. Claro
que nem todos os cálculos têm indicação nem
necessidade de serem de imediato tratados com litotripsia extra-corpórea,
só com a finalidade de tratar a cólica renal.
Do que foi dito acima, percebemos a importância
dos inibidores da síntese das Prostaglandinas e da restrição
de líquidos no tratamento não invasivo do doente em cólica
renal.
REPERCUSSÃO
A NÍVEL RENAL E URETERAL DA OBSTRUÇÃO
Ao
mesmo tempo, há ao nível da musculatura ureteral danos irreparáveis
(40). Estas alterações são agravadas na presença
de infecção, e tanto mais quando mais obstrutivo for o cálculo.
Talvez isto seja a razão pela qual cálculos infectados,
só excepcionalmente, passam espontaneamente (41).
MEDIDAS TERAPÊUTICAS
COMPLEMENTARES
Para
o controle da dor, alguns autores defendem a prática da aplicação
de calor local, na área do rim no trajeto do ureter ou a emersão
do doente em banho de água muito quente. Não há dúvida
que os doentes se beneficiam do banho de emersão conseguindo alívio
da dor. Se o resultado deste benefício é devido a reflexos
vasomotores somáticos e viscerais com ligações interneurônicas
comuns do que resulta alteração na circulação
dos órgãos profundos, idênticas às conseguidas
na circulação da pele relacionados com o segmento medular
comum, não está esclarecido (42), a vasodilatação
periférica e hipotensão relacionada com o calor, acabam
por afetar a síntese das prostaglandinas renais levando muito provavelmente
à sua inibição.
A regularização dos movimentos
intestinais pode ser ajudada com laxativos ou clisteres. O doente deve
ser encorajado a manter-se em ambulatório dado que, isto parece
facilitar a descida do cálculo minimizando a acumulação
de células descamativas, muco, sangue, e outro sedimento de alta
densidade ao lado do cálculo. No presente, dado a comodidade que
a litotripsia extra-corpórea trouxe para o doente urológico,
a situação pode ser resolvida de imediato com o tratamento
do cálculo “in situ”.
O simples fato de aliviar a obstrução
pode ser suficiente. Noutros, o controle da dor é possível,
mas o cálculo não é expelido espontaneamente, apesar
de não haver evidência de obstrução importante.
Não há regras fixas nestas situações e cada
caso deve ser tratado individualmente, tendo em conta o doente e as disponibilidades
técnicas existentes, e sempre o manter da função
renal.
OBSTRUÇÃO
E DETERIORAÇÃO RENAL
Nos
casos de obstrução total a deterioração renal
começa no mais tardar entre as 18 e às 24 horas. Depois
de 5 dias de obstrução total, alterações da
função renal há que são irreversíveis.
Depois de 4 meses de obstrução, só uma recuperação
muito ligeira pode ser esperada deste rim (40). Mas melhor prognóstico
pode ser esperado e deve ser tomado em conta, quando há apenas
obstrução parcial. Contudo, não podemos esquecer
que apesar de tudo a obstrução parcial tem perigos de obstrução
total e que o simples fato dela ser temporária também conduz
a lesões funcionais irreversíveis que levarão à
destruição do rim.
Se apesar de tudo é possível
restabelecer a função renal, pelo menos em parte mesmo depois
de um período longo de obstrução, não devemos
ignorar que a recuperação da função é
incompleta. A vasoconstrição renal pós-obstrução
explica perfeitamente a atrofia parenquimatosa observada algum tempo depois
ao nível do rim e a perda da função renal nestes
doentes mantidos por períodos mais ou menos longos em obstrução
(43,44).
Com o advento e o uso muito generalizado
da litotripsia extra-corpórea o sonho de Schweitzer pode tornar-se
uma realidade (45). Ele sugere que a intervenção médica
de qualquer espécie pode ser necessária, mais cedo do que
habitualmente é praticado se a função renal quer
ser salva na sua globalidade, ou pela expulsão espontânea,
ou com o recurso ao tratamento por litotripsia extracorpórea ou
outra técnica, mais ou menos agressiva quer endoscópica
quer cirúrgica. Assim, o doente acaba por conseguir alívio
do sofrimento em que se encontrou quando em cólica renal e preservar
o máximo da função renal.
ESQUEMA PRÁTICO
DO TRATAMENTO SINTOMÁTICO DA CÓLICA RENAL
1)-
Redução temporária de qualquer líquido por
via oral ou endovenosa.
2)- Administração IM ou EV
de anti-inflamatórios não esteróides (AINE) que pode
ser repetido 20 minutos mais tarde, em caso de não haver resposta.
Em caso de dor muito violenta, administração de Petidineâ.
IM de 50 a 100 mg (1 mg/kg peso), de meperidina ou de preferência,
diluído para administrar em pequenas injeções em
bolus EV de 20/30 mg de cada vez. (A morfina usada até a pouco,
neste mesmo esquema terá desvantagem em relação a
meperidina à luz dos conhecimentos atuais) (31).
3)- No intervalo das crises analgésicas
menos potentes, podem ser usados por quaisquer das vias de administração,
mas a preferência do autor vai para os AINE, administrados de 12/12
horas para evitar a recorrência nos dias seguintes até à
expulsão do cálculo ou a destruição, ou remoção
do mesmo.
Em casos especiais, como na mulher grávida,
pode ser necessário recorrer a anestesia epidural com a buvicaína
(marcaínaâ)(46). Os AINEs não devem ser usados em
caso de cólica com infecção urinária associada
pelo perigo de facilitarem a sepsis. Da mesma forma, não devem
ser usados em doentes com história de enfarte do miocárdio
recente. Também não está indicado o uso de AINEs
em casos de cólica em rim único, pois os seus efeitos são
a hemodinâmico renal, quando o obstáculo é bilateral
com ou sem anúria. Da mesma forma se a administração
de uma dose única num doente com úlcera duodenal pode não
envolver grandes riscos, a decisão de prolongar a medicação
por mais uns dias deve ser criteriosamente ponderada.
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__________________________
Received: September 28, 1999
Accepted after revision: April 4, 2000
RESUMO
OBSTRUÇÃO
URINÁRIA DEVIDA A LITÍASE:
No
doente em cólica renal para controle ou supressão da dor
devem administrar-se: 1)- inibidores das Prostaglandinas capazes de reduzir
a pressão intra-piélica e a tensão intramural e se
necessário, analgésicos como a meperidina (Petidineâ);
2)- reduzir a administração de líquidos quer por
via oral, quer endovenosa; 3)- banhos de imersão na crise dolorosa;
4)- mobilização e exercício físico fora dos
períodos da dor; 4)- vigiar a situação de forma a
minimizar o sofrimento, a preservar o máximo da função
renal, a diminuir ao mínimo os dias de internamento hospitalar
ou de ausência de trabalho. Colocação atempada da
indicação para a derivação urinária
(nefrostomia percutânea ou duplo J intra-ureteral), ou da destruição
por litotripsia extracorpórea do cálculo responsável
pela obstrução ou, mais raramente, da sua remoção
cirúrgica; 6)- recolha do material litiásico para ser enviado
para análise cristalográfica e constituir o ponto de partida
do estudo do doente com litíase.
Unitermos:
litíase urinária, cálculo, rim, ureter, obstrução
ureteral
Braz J Urol, 26: 360-371, 2000
_______________________
Correspondence address:
José Manuel Reis-Santos
Uroclínica
Campo Grande, 30-1º D
1700, Lisboa, Portugal
Fax: ++ (351) 17951984
E-mail: reisantos@mail.telepac.pt
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